HomesanitàValidazione del processo di pulizia in aree critiche mediante bioluminometria*

Validazione del processo di pulizia in aree critiche mediante bioluminometria*

Il monitoraggio delle superfici acquista un significato in tutte le aree a contaminazione controllata. Esso può essere effettuato di routine con metodi standardizzati; i risultati ottenuti sono incoraggianti e possono costituire una indicazione per la prevenzione di alcune infezioni ospedaliere(3,4,5). La possibilità di utilizzare metodi rapidi e parametri numerici di facile applicazione e interpretazione estende la metodologia a numerosi settori e apre la strada alla applicazione di contratti di risultato, non solo in ambito sanitario ma anche in altri settori.

Il monitoraggio della qualità delle superfici è stato per lungo tempo espletato con metodologie approssimate, non per responsabilità degli operatori, ma per oggettiva carenza di strumenti di misura. L’introduzione in sanità di alcune metodologie derivate dall’area della produzione farmaceutica stanno modificando notevolmente questo settore e stanno aprendo possibilità di verifica impensabili solo a fino a pochi anni fa(1).

La possibilità di effettuare controlli e misurazioni approfondite aumenta le condizioni di sicurezza e riduce il rischio di contaminazioni crociate; (2) una metodologia standardizzata potrebbe consentire l’esportazione del sistema anche in settori differenti da quello sanitario come l’elettronica e il settore alimentare.

Il presente lavoro ha lo scopo di esporre le modalità operative poste in essere per implementare un sistema di validazione delle sanificazioni ambientali in ambito ospedaliero, con particolare riferimento a quelle superfici che la letteratura definisce “critiche”(7,8).

Nello specifico sono stati effettuati dei monitoraggi ambientali periodici presso l’Ospedale S. Camillo de Lellis di Rieti poi sviluppati dal personale tecnico del laboratorio Bioagrifood di Pontedera (PI).

Lo scopo era quello di ottenere risultati attendibili e confrontabili tra la misurazione con bioluminometro e quella con i tamponi di superficie, in modo tale da impiegare periodicamente i tipici strumenti di misurazione ambientale quali tamponi di superficie, per la verifica della corretta sanificazione valutando la carica batterica residua post-trattamento in affiancamento all’uso quotidiano di un apparecchio in grado di misurare l’attività ATP-asica residua.

I valori ottenuti da questi due diversi metodi di misurazione sono stati correlati tra loro attraverso una vera e propria validazione effettuata su un numero significativo di ripetizioni e tenendo conto che il recupero stesso del tampone può subire rilevanti oscillazioni in base alla porosità della superficie da verificare.

 

MATERIALI E METODI

A)       Il PROCESSO DI SANIFICAZIONE

Per il processo di sanificazione si è fatto ricorso a un carrello attrezzato prodotto dalla TASKI divisione della  Diversey SpA, opportunamente studiato per contenere tutto il materiale necessario al corretto espletamento del sevizio. In particolare troviamo 4 secchielli identificati da coperchi e manici di colore diverso, (Rosso, Giallo, Blu, e Verde) che servono da contenitore per la preparazione dei panni di colore identico al secchiello, secondo un codice ormai ampiamente diffuso:

  • Rosso = Wc Bidet e Vuote;
  • Giallo = Lavabi, Docce e Vasche;
  • Blu = Arredi Vari, come letti, comodini, tavoli, finestre, ecc.
  • Verde = per la disinfezione.

Sempre sul carrello, si trovano e sono stati utilizzati uno o più contenitori dei Mops per il pavimento,  alcuni sacchi impermeabili per la raccolta dei panni e dei mops usati; una serie di contenitori per il trasporto dei materiali necessari a completare il servizio.

Tutti i panni utilizzati, sia per gli arredi e suppellettili, sia per i pavimenti sono in ultramicrofibra (0,27 denier), composta da circa 80% poliestere e 20% poliammide.

L’impregnazione dei panni e dei mops è effettuata pochi minuti prima dall’inizio del servizio utilizzando soluzioni specifiche secondo la superficie o la zona da trattare.

Impregnazione dei panni blu per arredi e suppellettili e per i mops dei pavimenti, con il prodotto ecologico concentrato Taski Sprint 200 Pur-Eco (alchilpoliglucoside, acido citrico, acido glicolico addizionato con profumi)  diluito allo 0,8%.

Impregnazione dei panni Rosso e Giallo, per accessori idrosanitari, con prodotto ecologico concentrato Taski SaniCalc Pur-Eco diluito al 2%.  Impregnazione dei panni e dei mops con una soluzione disinfettante di Taski Acticlor Plus, Reg. Min. Sanità n.°19316 a una concentrazione del 2,5%, per la disinfezione di tutte le superfici.

Il Taski Acticlor Plus è composto da ipoclorito si di sodio in soluzione, recante un 2,2% di cloro attivo.

La metodica d’intervento prevede l’utilizzo dei panni di colore diverso secondo l’area da trattare e sono sostituiti ad ogni zona, area, stanza, bagno ed elemento idrosanitario pulito, al fine di ridurre al massimo la possibilità di contaminazione tra diverse aree.

Per i pavimento si esegue un pretrattamento di scopatura con mops in ultramicrofibra di colore verde e un successivo passaggio di detersione/disinfezione con mops di colore blu, entrambi saranno sostituiti ad ogni cambio di stanza o nel caso di superfici vaste dopo 25/30 mq.

I panni e i mops utilizzati sono raccolti negli appositi contenitori separati e alla fine del servizio vengono trasferiti nella lavanderia interna per essere ricondizionati.

Il ricondizionamento dei panni e dei mops è effettuato tramite lavaggio ad alta temperatura con lavabiancheria industriale MIELE mod.PW6161EC specifica per il lavaggio delle microfibre, il ciclo di lavaggio prevede:

  • un risciacquo a freddo , per l’eliminazione dello sporco grossolano e la soluzione di impregnazione residua presente nelle microfibre;
  • ciclo di lavaggio completo a 60°/90° gradi con detergente strutturato, JONPRO GOLD NP: idrossido di sodio,  idrossido di potassio, alchilalcol etossilato, disodio–dipotassio metasilicato, potassio alchilnbenzensolfonato  addizionato con Benzyl Salicilato, Limonene, Linalool, profumi e JONPRO 02: (acido acetico, perossido di idrogeno, acido peracetico, addizionato a base di sbiancanti a base di ossigeno)  opportunamente dosati da una centralina automatica;
  • vengono effettuati una serie di risciacqui e centrifuga;
  • dopo il lavaggio vengono stoccati separatamente in apposite aree per poter poi essere prelevati e portati con contenitori chiusi nei reparti per ricominciare il servizio.

 

B)     IL METODO  DI CALIBRAZIONE

Per la calibrazione in laboratorio sono stati utilizzati, in accordo con i dati della letteratura(9):

  • ceppi batterici a titolo noto certificati ATCC: S. cerevisiae  ATCC2610; A. brasiliensis ATCC16404; S. aureus ATCC6538; E. coli ATCC8739.
  • Calibration control kit Hygiena con tamponi di riferimento Hygiena per controllo negativo e positivo.
  • Bioluminometro Hygiena Systemsure Plus.

 

Le caratteristiche del bioluminometro sono le seguenti. Il sistema System Sure Plus si compone di 2 parti: un’unità di lettura portatile in grado leggere la concentrazione di ATP in Unità di Luce Relativa (RLU) con una risoluzione di 1 RLU pari a 10^-15 moli di ATP. Il dispositivo è operativo tra +5 e 40°C e 20 e 85% di umidità relativa è in grado di effettuare un’autocalibrazione automatica all’accensione della durata di 60 secondi.

La seconda parte del sistema è costituito dai tamponi Ultrasnap Hygenia monouso contenenti una  soluzione reagente luciferina/luciferasi indispensabile all’emissione luminosa.

La microbiologia rapida è basata su tecniche che consentono di effettuare una valutazione quantitativa senza aspettare le 48-72 ore necessarie per lo sviluppo dei germi in coltura; si tratta di reazioni chimiche immediata o di breve durata fortemente correlate al risultato delle prove tradizionali(11).

La principale di queste tecniche è basata sul principio della bioluminescenza, che si basa sui seguenti elementi fondamentali:

  • è un fenomeno osservato in natura (nelle lucciole), legato alla reazione tra l’enzima luciferasi, la luciferina e l’ATP;
  • la presenza di ATP è indicatore di cellule vive, la sua assenza è indicatore di cellule morte;
  • la presenza di ATP non consente  però di discriminare né il tipo né la specie contaminante;
  • la bioluminescenza si presta quindi per una valutazione grossolana del tipo “tutto” “nulla”.

 

 

C)     IL METODO DI CAMPIONAMENTO

 

Il procedimento utilizzato, che si è basato sui dati consolidati della letteratura(3), viene illustrato nello schema seguente (Tabella 1).

         
 
Fase 1- CARATTERIZZAZIONE MICRORGANISMI  

(tamponi su superfici sporche, non sanificate in sala operatoria su lettino, lampada scialitica, pavimenti, pareti ecc.)

 

 

 
   
Fase 2 – VALIDAZIONE IN LABORATORIO DELLA CORRISPONDENZA TRA BIOLUMINOMETRO E TAMPONE  

(tamponi su superfici acciaio, pvc, vetro, plastica, contaminate con i ceppi classificati allo step precedente, effettuati in parallelo tra bioluminometro e tamponi tradizionali. Creazione di un file con corrispondenza tra RLU e UFC)

 

 

 

 
   
Fase 3 – VALIDAZIONE PROCEDURA DI LAVAGGIO DEI PANNI UTILIZZATI PER LA SANIFICAZIONE DEGLI AMBIENTI.  

(contaminazione dei panni con ceppi di cui agli step 1 e 2, loro lavaggi e successivo campionamento con tampone; tamponi sulle superfici dei panni in uscita dalla lavatrice, pronti all’uso e tamponi sulle mani degli operatori addetti al piegamento dei panni suddetti)

 

 

 
   
Fase 4 – MONITORAGGIO SANIFICAZIONI SUPERFICI NELL’AMBIENTE OSPEDALIERO  

(tamponi in parallelo a quelli effettuati dall’operatore dell’ospedale con bioluminometro, su lettino operatorio, lampada scialitica, carrelli porta ferri, pareti e pavimenti sala operatoria, comodini e letti reparti a medio/alto rischio)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tabella 1. Fasi del metodo di campionamento.

 

È stato effettuato un campionamento preliminare con la finalità di recuperare sulle superfici sporche i microrganismi usualmente presenti sulle superfici da monitorare. In questo modo lo studio successivo può essere svolto in modo mirato utilizzando le specie batteriche isolate.

Il campionamento è stato svolto in una giornata, prelevando con il metodo dei tamponi campioni su superfici non ancora sanificate.

Le superfici campionate sono state le seguenti elencate sotto in tabella.

 

Descrizione Reparto
LAMPADA SCIALITICA (MANIGLIA LATERALE) sala operatoria oculistica
PAVIMENTO LATO SX LETTO IN FONDO sala rianimazione
PAVIMENTO LATO DX LETTO CENTRALE sala rianimazione
BRACCIOLO POLTRONA CAREGIVER camera degenti chirurgia generale
PAVIMENTO LATO DX LETTO camera degenti chirurgia generale
PIANO IN PLASTICA TAVOLINO MONITOR sala operatoria ortopedica
PAVIMENTO BASE LETTINO OPERATORIO sala operatoria ortopedica
LAMPADA SCIALITICA (MANIGLIA CENTRALE) sala operatoria ortopedica
LETTINO OPERATORIO (ZONA PIEDI) sala operatoria ortopedica
PIANO IN PLASTICA CARRELLO sala operatoria oculistica
PIANO INOX CARRELLO PICCOLO sala operatoria oculistica
PAVIMENTO SOTTO LETTINO ZONA TESTA sala operatoria oculistica
PIANO CARRELLO PORTA FERRI CHIRURGICI sala operatoria oculistica
PARETE SALA (SOTTO ATTACCHI OSSIGENO) sala operatoria oculistica
LAMPADA SCIALITICA PICCOLA (MANIGLIA CENTRALE) sala operatoria oculistica
PAVIMENTO SOTTO LETTINO OPERATORIO DX sala operatoria oculistica
LAMPADA SCIALITICA (MANIGLIA CENTRALE) sala operatoria oculistica
LETTINO OPERATORIO (ZONA TESTA) sala operatoria oculistica
LETTINO OPERATORIO (ZONA PIEDI) sala operatoria oculistica
LETTINO OPERATORIO (ZONA LOMBARE) sala operatoria oculistica
Tabella 2. Superfici campionate.

I tamponi sono stati analizzati al fine di caratterizzare i microrganismi come appartenenti alle Enterobacteriaceae, Coliformi, E. coli beta-gluconoridasi positivi, Stafilococchi coagulasi positivi (S. Aureus e altre specie), Anaerobi solfito riduttori, Pseudomonas spp, Miceti.

 

 

I metodi applicati dal laboratorio per le indagini ambientali sono quelli indicati nelle norme ufficiali e che il laboratorio ha indicato nello stato di accreditamento ACCREDIA ai sensi della norma UNI CEI EN ISO/IEC 17025:2005(6).

 

Tabella 3.

 

D)     IL PROCEDIMENTO DI VALIDAZIONE

 

La validazione è stata effettuata in laboratorio tenendo conto di tutti i fattori che possono influenzare la misurazione, quali la modalità di campionamento, numero di operatori abilitati ad effettuare il campionamento; materiali a diversa porosità sui quali viene effettuata la misurazione; incertezza di misura del bioluminometro:

 

  • il campionamento è stato effettuato utilizzando la procedura come previsto dalla norma ISO 18593:2004, su una superficie di 100 cm2, utilizzando delimitatori sterili;
  • la prova è stata svolta su tre classi di materiali: PVC/materiali plastici lisci, PVC/materiali plastici ruvidi e acciaio/vetro.

 

Sono stati preparati inoculi di ceppi a titolo crescente (101ufc/ml, 102ufc/ml, 103ufc/ml, 104ufc/ml) di  S. cerevisiae  ATCC2610, A. brasiliensis ATCC16404, S. aureus ATCC6538, E. coli ATCC8739.

100 µl di tali inoculi sono stati seminati per spatolamento su un’area di 100 cm2 delle  tre tipologie di superfici sanificate e dopo aver atteso circa 15-20 minuti, affinché l’inoculo sia completamente secco, sono stati effettuati i prelievi sia con bioluminometro che con tampone tradizionale. Per ogni concentrazione di inoculo utilizzata sono state effettuate 10 misurazioni dei batteri mesofili e dei miceti totali ed inseriti in una tabella excell per verificare quale sia la correlazione tra le tre misurazioni.

Le superfici e le attrezzature di sala operatoria: si è proceduto ad un monitoraggio periodico, con cadenza pressoché mensile per i primi quattro mesi e successivamente programmata ogni 3 mesi, delle superfici e delle attrezzature a maggior rischio di contaminazione presenti in sala operatoria (pavimento, carrello ferri, letto, lampada, ecc.) effettuando campionamenti con tamponi ambientali analizzati in laboratorio con metodo classico microbiologico in parallelo alla quotidiana misura con bioluminometro effettuata dopo sanificazione dal personale addetto.

Il monitoraggio mensile e trimestrale verrà svolto campionando almeno 10 punti diversi.

Si individua una superficie di 200 cm2 (2×100 cm2 contigue) e si procede ad effettuare i tamponi di superficie con metodo classico e con bioluminometro.

 

La verifica della sanificazione dei tessuti impiegati: per la verifica della corretta sanificazione dei panni in microfibra e dei teli utilizzati per la sanificazione degli ambienti  si sono seguite le linee guida RABC (Analisi del Rischio e Controllo della Biocontaminazione) descritte nella norma UNI EN 14065: 2004.

In particolare l’attività consiste in:

 

  • allestimento di panni per la sanificazione contaminati con indicatori biologici certificati a titolo noto;
  • controllo iniziale per il monitoraggio microbiologico della qualità dell’acqua utilizzata.

 

 

CONTROLLO IN LAVANDERIA 11PI02501/01 11PI02501/02
  ACQUA FREDDA DA RUBINETTO FINE LINEA LAVATRICI ACQUA FREDDA DA RUBINETTO INIZIO LINEA LAVATRICI
Pseudomonas aeruginosa (ufc/250 ml) < 1 < 1
Stafilococchi patogeni (ufc/250 ml) < 1 < 1
Batteri coliformi (ufc/100 ml) < 1 < 1
Enterococchi Intestinali (ufc/100 ml) < 1 < 1
Escherichia coli (ufc/100ml) < 1 < 1
Microrganismi coltivabili a 22°C (ufc/ml) 300 10
Microrganismi coltivabili a 36°C (ufc/ml) 450 < 1

Tabella 4.

 

RISULTATI

Durante la fase di monitoraggio sono stati riscontrati dei valori discordanti con le validazioni effettuate in laboratorio.

Dalle indicazioni produttore del Systemsure Plus, Hygenia si apprende che i sanificanti a base acida possono dare un valore positivo di lettura con il bioluminometro. Si è quindi convalidato sperimentalmente in laboratorio la presenza di questo rumore con una serie di test effettuati su diverse tipologie di superfici.

Il sanificante utilizzato dal personale risulta essere a base di ipoclorito. Il non risciaquo con acqua sterile potrebbe interferire con la lettura del bioluminometro.

Sono stati individuati questi valori di lettura come determinazione di un “rumore di fondo” per le varie tipologie di superfici. I valori medi letti sono i seguenti:

 

  • su acciaio/vetro= 13 RLU;
  • plastica liscia/PVC/similpelle: 8 RLU;
  • plastica ruvida: 5 RLU.

 

Si è altresì considerato che il bioluminometro ha un margine di incertezza del 5% dichiarata dal produttore. 

La correlazione  complessiva tra RLU e UFC riscontrata, nelle sedi di lavoro, viene riportata nella tabella 5

 

COD. CAMPIONE PrelievoData DESCRIZIONE RLU LETTO MESOFILI UCF/TAMPONE MICETI  UCF/TAMPONE TOTALE
11PI00164 20/01/2011 VERIFICA DI MONITORAGGIO IN SALA OPERATORIA DI CHIRURGIA       0
11PI01907/01 31/05/2011 LETTINO OPERATORIO LATO TESTA CENTRALE 364 50 0 50
11PI01907/02 31/05/2011 CARRELLO PORTAFERRI ACCIAIO INOX 92 0 0 0
11PI01907/03 31/05/2011 LAMPADA SCIALITICA GRANDE 35 100 0 100
11PI01907/04 31/05/2011 CARRELLO PIANO INOX FERRISTI 19 40 0 40
11PI01907/05 31/05/2011 PAVIMENTO LATO DESTRO DEL LETTINO OPERATORIO 13 300 0 300
11PI01907/06 31/05/2011 PIEDE LETTINO OPERATORIO CENTRALE 81 300 0 300
11PI01907/07 31/05/2011 TELO VERDE OPERATORIO 7 0 0 0
11PI01907/08 31/05/2011 TELO VERDE OPERATORIO 79 0 0 0
11PI01907/09 31/05/2011 PARETE SOTTO BOTOLA PER PASSAGGIO FERRI 14 200 0 200
11PI01907/10 31/05/2011 PARETE SOTTO PRESE GAS MEDICALI 19 0 0 0
11PI01908 31/05/2011 VERIFICA DI MONITORAGGIO IN LOCALE LAVANDERIA       0
11PI01908/01 31/05/2011 ASCIUGAMANO PICCOLO ROSA 0 0 0 0
11PI01908/02 31/05/2011 ASCIUGAMANO PICCOLO GIALLO 0 0 0 0
11PI01908/03 31/05/2011 ASCIUGAMANO PICCOLO VERDE 0 0 0 0
11PI01908/04 31/05/2011 ASCIUGAMANO PICCOLO AZZURRO 0 0 0 0
11PI01908/05 31/05/2011 PIANO DI LAVORO TAVOLO PIEGAMENTO TELI 8 0 78 78
11PI01908/06 31/05/2011 MANO OPERATORE ADDETTO AL PIEGAMENTO (CON GUANTO DURANTE LA LAVORAZIONE) NA 700 0 700
11PI02499 24/06/2011 VERIFICA DI MONITORAGGIO IN SALA OPERATORIA DI CHIRURGIA       0
11PI02499/01 24/06/2012 LETTINO OPERATORIO (ZONA PIEDI DX) 137 0 230 230
11PI02499/02 24/06/2011 LETTINO OPERATORIO (ZONA PIEDI SX) 14 0 20 20
11PI02499/03 24/06/2011 MANIGLIA CENTRALE LAMPADA SCIALITICA PICCOLA 25 0 1750 1750
11PI02499/04 24/06/2011 PIANO CARRELLO ELETTROMEDICALI 8 0 0 0
11PI02499/05 24/06/2011 PIANO INOX CARRELLO FERRI 6 0 40 40
11PI02499/06 24/06/2011 PARETE SALA (SOTTO GAS MEDICALI) 6 0 0 0
11PI02499/07 24/06/2011 PARETE SALA (SOTTO SPORTELLO SALA FERRI) 33 0 100 100
11PI02499/08 24/06/2011 PAVIMENTO (DAVANTI GRIGLIA ARIA CONDIZIONATA) 7 0 0 0
11PI02499/09 24/06/2011 PAVIMENTO (ACCANTO BASE LETTINO) 15 0 0 0
11PI02499/10 24/06/2011 LETTINO OPERATORIO (ZONA TESTA CENTRALE) 461 10 0 10
11PI02500 24/06/2011 VERIFICA DI MONITORAGGIO IN LOCALE LAVANDERIA       0
11PI02500/01 24/06/2011 PANNO IN MICROFIBRA ROSSO 3 0 10 10
11PI02500/02 24/06/2011 PANNO IN MICROFIBRA VERDE 1 0 0 0
11PI02500/03 24/06/2011 PANNO IN VELLO COTONE BIANCO 7 0 30 30
11PI02500/04 24/06/2011 PANNO PER PAVIMENTI 0 0 27 27
11PI02500/05 24/06/2011 PANNO PER SPOLVERO 0 0 0 0
11PI02500/06 24/06/2011 SECCHIO PER STRACCI 20 180 1800 1980
11PI02501 24/06/2011 CONTROLLO ACQUA DI RETE PER LAVAGGIO       0
11PI03273 05/08/2011 VERIFICA DI MONITORAGGIO IN SALA OPERATORIA DI CHIRURGIA E REPARTO CHIRURGIA 2       0
11PI03273/01 05/08/2011 LETTINO OPERATORIO (ZONA TESTA CENTRALE) 2 0 0 0
12PI03273/02 05/08/2011 LETTINO OPERATORIO (ZONA PIEDI SX) 4 0 0 0
13PI03273/03 05/08/2011 PAVIMENTO (ACCANTO BASE LETTINO) 17 0 15 15
14PI03273/04 05/08/2011 PIANO INOX CARRELLO FERRI 13 0 50 50
15PI03273/05 05/08/2011 PARETE SALA (SOTTO SPORTELLO SALA FERRI) 13 0 0 0
16PI03273/06 05/08/2011 PIANO COMODINO LETTO 362 5 100 100 200
17PI03273/07 05/08/2011 PIANO INTERNO LETTO 362 11 100 200 300
18PI03273/08 05/08/2011 PIANO APPOGGIO VITTO LETTO 362 36 25 300 325
19PI03273/09 05/08/2011 PIANO TAVOLO PRANZO 72 1000 200 1200
20PI03273/10 05/08/2011 MANIGLIA TESTALE IN PLASTICA LETTO 362 125 1000 0 1000
11PI03274 05/08/2011 VERIFICA DI MONITORAGGIO IN LOCALE LAVANDERIA       0
11PI03274/01 05/08/2011 PANNO PER PAVIMENTI 10 2 10 12
12PI03274/01 05/08/2011 PANNO PER PAVIMENTI 27 20 380 400
13PI03274/01 05/08/2011 PANNO PER PAVIMENTI 11 20 30 50
14PI03274/01 05/08/2011 PANNO PER PAVIMENTI 6 15 0 15
15PI03274/01 05/08/2011 PANNO PER PAVIMENTI 8 5 50 55
16PI03274/01 05/08/2011 SECCHIO PER STRACCI 34 76 360 436

 

Tabella 5. Risultati dell’indagine.

Poiché però tale distribuzione di dati forniva ancora un margine di incertezza dovuto in particolare ad una eccessiva dispersione dei dati stessi, considerato che tutta la fase precedente del processo di sanificazione forniva dati abbastanza consolidati ed attendibili, mentre sembrava di rilevare che fosse la fase finale del processo ovvero la stretta corrispondenza del valore rilevato dal bioluminometro ad una contaminazione limite (5 UFC) dettata dalle linee guida, si è deciso di procedere ad una ulteriore fase di controllo in cui è stato testato il bioluminometro ed i risultati del campionamento associando ad una contaminazione nota di bassa entità i valori riscontrati dal bioluminometro e poiché la tipologia delle superfici poteva ancora giocare un ruolo importante, si è deciso di effettuate il test ulteriore su superfici diverse.

Il risultato di tali prove è riportato nella tabella successiva.

 

 

 

 

 

Calibrazione Bioluminometro su Acciaio-Vetro
 
Concentrazione Numero Tampone (ufc) Bioluminometro (RLU)
1,00E+0 1 2 3
2 0 0
3 2 0
4 2 3
     
5 2 3
6 3 2
7 3 3
8 3 2
9 1 2
10 3 1
1,00E+0  dati aggiuntivi marzo 2012 11 5 2
12 2 0
13 0 0
14 0 0
15 6 1
16 2 0
17 8 1
18 0 1
19 9 3
20 0 1
1,00E+1 1 35 5
2 27 5
3 32 5
4 25 4
5 36 4
6 53 5
7 53 4
8 55 6
9 65 8
10 48 5
1,00E+2 1 640 24
2 560 21
3 490 18
4 370 18
5 440 11
6 240 9
7 220 8
8 570 17
9 480 17
10 490 23
1,00E+3 1 4310 123
2 4140 110
3 5710 119
4 5200 133
5 5320 122
6 5180 122
7 4480 132
8 5750 135
9 5780 138
10 5800  

 

Tabella 6. Risultati del test su acciaio-vetro.

I risultati del controllo delle superfici plastica liscia e plastica ruvida, sono sostanzialmente sovrapponibili, in particolare dopo avere effettuato il risciacquo con acqua sterile, ma l’associazione che interessa è in particolare mostrata nel campione ridotto, nel quale si dimostra la progressione lineare dei valori (Grafico 1).

 

Grafico 1. Progressione lineare dei valori.

Tutti i dati sopra descritti sono stati sottoposti ad analisi statistica multivariata.

E’ stato applicato un ulteriore test di verifica raggruppando i valori di correlazione che abbiamo ottenuto al di sopra e al di sotto delle 5 UFC. Applicando quindi un test di significatività non parametrico (test U di Mann-Whitney) ai due campioni si trova che vi è una differenza statistica altamente significativa (p < 0,001) fra i valori di RLU del primo e del secondo campione. E tale riflessione ci conduce all’ulteriore processo per l’identificazione del valore soglia.

Volendo essere quindi più rigorosi si può quindi calcolare l’intervallo di confidenza al 95% dei valori di SE (Sensibilità) e di SP (Specificità). Le formule da utilizzare sono rispettivamente [Robert G. Newcombe,  “Two-Sided Confidence Intervals for the Single Proportion: Comparison of Seven Methods,” Statistics in Medicine, 17, 857-872 (1998)].

 

 

 

 

 

Poiché  è necessario trovare un equilibrio tra sensibilità e specificità riteniamo che il posizionamento a 4 RLU quale valore soglia rappresenti un ragionevole compromesso.

  Superficie contaminata  

FCU≥5

Superficie non contaminata  

FCU<5

Test positivo – RLU≥4 89 1
Test negativo – RLU<4 26 33

 

Tabella 7. Valore soglia.

Con questa scelta i valori di sensibilità (SE) e specificità (SP) ed i loro intervalli di confidenza (CI) al 95% sono:

SE = 89/115 = 0,7739 = 77,39%                                                     CI = [68,93%, 84,08%]

SP = 33/34 = 0,9697 = 97,06%                                      CI = [85,09%, 99,85%]

Come si può rilevare il valori si sensibilità e di specificità sono molto alti, difficilmente paragonabili ai metodi di valutazione della contaminazione attualmente in uso.

CONCLUSIONI

La metodologia adottata dimostra la sostanziale coerenza dei dati e una sufficiente correlazione tra il processo di pulizia adottato ed il risultato finale in termini di contaminazione batterica.

In particolare la metodologia adottata dimostra che la correlazione statistica diventa molto forte ed acquisisce progressione lineare dal momento in cui si elimina il rumore di fondo mediante l’utilizzo di acqua sterile o distillata.

Il rapporto tra RLU e UFC, sebbene non direttamente proporzionale, dimostra che le contaminazioni rilevate sono significativamente basse al di sotto del valore soglia di 13 RLU durante le fasi di monitoraggio on site.

Al fine della definizione di “pulito” relativamente alle superfici in area critica si considera in questa sede il valore soglia di 5 UFC stabilito dalle LINEE GUIDA SUGLI STANDARD DI SICUREZZA E DI IGIENE DEL LAVORO NEL REPARTO OPERATORIO approvate nel 2009 dall’ ISPESL( 12,13).

In base alle determinazioni finali dello studio si deve concludere però che a contaminazioni molto basse (inferiori a 5 UFC) i valori riscontrati dalla bioluminometria sono in realtà contenuti tra 0 e 3 e, poiché il margine di incertezza dello strumento è del 5% possiamo concludere che l’intervallo di tolleranza possa essere stabilito tra 0 e 3 RLU.

Si deve peraltro considerare che la certezza assoluta del metodo si ottiene mediante risciacquo con acqua sterile e pertanto il metodo di sanificazione per le superfici critiche dovrà essere corretto in tal senso, almeno per i settori all’interno dei quali si ritiene di effettuare il controllo con bioluminometria.

Pertanto il processo di sanificazione sopra descritto porta in modo inequivocabile alla sanificazione spinta delle superfici critiche e il metodo di controllo adottato ci porta a concludere che, in presenza di una applicazione corretta delle procedure, il metodo bioluminometrico possa essere utilizzato per l’applicazione dei contratti di risultato.

Qualora l’operatore dovesse quindi riscontrare valori di RLU superiori a 3, dopo risciacquo con acqua sterile, dovrà ripetere il processo di sanificazione fino ad ottenere un risultato inferiore al valore soglia (< 4 RLU).

Il vantaggio della presente metodologia è costituito dal fatto che non sarà necessario effettuare la semina ed attendere la crescita delle colonie, ma si potrà procedere con immediatezza alla ripetizione della sanificazione.

D’altro canto il bioluminometro consente la registrazione dei dati e quindi l’operatore potrà procedere allo scarico periodico su file dei dati ottenuti e/o procedere ad eventuale stampa; tale registrazione costituirà la prova della avvenuta sanificazione e del momento in cui la sanificazione è stata effettuata.

In definitiva il presente lavoro dimostra che applicando una  metodologia di pulizia nota e standardizzata e applicando una metodologia di controllo nota e standardizzata è possibile dimostrare che la pulizia è avvenuta in modo scientificamente documentabile.

I riflessi di quanto sopra esposto sulla prevenzione delle infezioni ospedaliere potrebbero essere rilevanti(10). La presente conclusione apre, a nostro avviso, interessanti applicazioni ed evoluzioni sia in senso medico-legale che tecnico-scientifico.

 

Bibliografia

  1. Manzi P. “Contaminazione controllata” Progettare per la Sanità 2009; 113:38-44.
  2. Guidelines for environmental infection in Health Care Facilities  CDC   MMWR 2003;52 (10): 1-48.
  3. Linee Guida INAIL – Il monitoraggio microbiologico negli ambienti di lavoro  Marzo 2005; 0 : 20.
  4. Wilcox et al J Hosp Infect 2003; 54: 109-14.
  5. Manzi P, Pieri L, Vecchierelli A, Pitzurra L, Marroni M  “Controllo della contaminazione ambientale da aspergillo in sala operatoria: una esperienza significativa”. Giornale Italiano delle Infezioni Ospedaliere  Vol.12 n.2  Aprile- Giugno 2005.
  6. International Organization for Standardization (ISO) Sterilization of Medical Devices microbiological method Part 1 ISO Standard 11737-1,  1995.
  7. Spaulding EH, Role of chemical disinfection in the prevention of nosocomial infection, Chicago American Hospital Association 1971 ; 247-54.
  8. Spaulding EH, Chemical disinfection and antisepsis in hospital, J Hosp Res 1972 ; 9 : 5-31.
  9. Conti S, CTP LAB “Verifica e monitoraggio delle procedure di disinfezione e decontaminazione” Pontignano (SI) 24-25 Marzo 2005.
  10. Griffith C J, Obee P, Cooper RA, et al. The effectivness of existing and modified cleaning regimens in a Welsh Hospital,  Journal of Hospital Infection (2007) 66, 352-359.
  11. Ceresa Lucia “Microbiologia rapida” NCF Febbraio 2006 ; 108-112.
  12. ISPESL – Linee guida sugli standard di sicurezza e di igiene del lavoro nel reparto operatorio Dicembre 2009; 33-34.
  13. Finzi G. Aparo UL et al. Linee guida all’accreditamento volontario dei fornitori di servizi di pulizia e sanificazione ospedaliera, Edicom Milano Maggio 2009; 32.
  14. Robert G. Newcombe, Two-Sided Confidence Intervals for the Single Proportion: Comparison of Seven Methods, Statistics in Medicine, 17, 857-872 (1998).

 

Manzi P.    Direttore Medico di Presidio – Azienda Ospedaliera Universitaria Le Scotte – Siena

Barbini P.   Responsabile  UOS Ingegneria Clinica  – Azienda Ospedaliera Universitaria Le Scotte – Siena

Ricci N.       Biologo    Bioagrifood  – Pisa

Fidone G.    Consorzio Evolve

Pompili O.   Diversey

Donatelli E.   Temaco Div. Costantner SpA

 

 

* Tratto da L’Ospedale n.2 (aprile-giugno 2012)

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