sanità

La sicurezza integrata per il governo dei rischi

12 gennaio 2009

(Tratto da “L’ospedale” n.1, Gennaio-Marzo 2009)

Premessa

Il concetto di Clinical Governance, descritto nel 1983 in un documento dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, è stato introdotto proprio per rappresentare in modo sintetico le interconnessioni fra gli aspetti multidimensionali della qualità in ambito sanitario.

La Clinical Governance è data dall’unione delle diverse dimensioni della qualità che concorrono a migliorare il servizio prodotto.

Fra le numerose dimensioni della qualità esistenti, se ne possono individuare quattro di tipo fondamentale, che la Clinical Governance ha il compito di unire:

1.    la competenza professionale (qualità tecnica);

2.    la capacità di soddisfare le aspettative ed i valori delle persone  assistite, dei loro familiari e dei dipendenti (qualità percepita);

3.    l’uso razionale delle risorse disponibili (efficienza tecnica e allocativa); e

4.    il risk management, inteso come minimizzazione dei rischi per i pazienti.

E’ importante sottolineare che qualsivoglia forma di Governance prevede comunque che vi sia qualcuno che prenda le decisioni, qualcuno che sia responsabile della produzione, qualcuno che curi gli aspetti amministrativi e qualcuno che sia responsabile della gestione. E, soprattutto, necessita che le persone giuste siano collocate al posto giusto.

La complessità non può essere eliminata ma può essere tenuta sotto controllo. Chi ha il compito di elaborare strategie in azienda si deve confrontare oggi con una complessità crescente per affrontare la quale le armi disponibili sono spesso inadeguate.

Molte questioni strategiche hanno un elevato tasso di complessità.  I problemi complessi non possono essere risolti con i processi/modelli tradizionali perchè hanno cause innumerevoli, sono difficili da descrivere e non hanno risposte univoche adeguate.

Problemi così complessi da richiedere molta intelligenza, conoscenza e informazione anche soltanto per comprendere come l’unica soluzione possibile stia nell’essere indecisi rispetto a una decisione da prendere.

Si tratta infatti di processi che richiedono non soltanto approcci, strumenti e capacità di tipo collaborativo ed una intelligenza collettiva, ma anche la condivisone di significati per creare una comune comprensione dei problemi e un impegno condiviso nella ricerca delle possibili soluzioni.

E’ nell’ambito della Integrated Governance che occorre agire per prevenire gli eventi avversi.

Il risk management costituisce una delle dimensioni della qualità.

Sistemi isolati di risk management si sono rivelati del tutto inefficaci perché non sono in grado di introdurre modifiche nella pratica clinica. Ciò si realizza solo creando strette connessioni fra il risk management e le altre dimensioni della qualità individuabili  in una organizzazione sanitaria.

La gestione del rischio, strumento del Governo Clinico, consente alle organizzazioni sanitarie di porre al centro della programmazione e gestione dei servizi sanitari i bisogni dei cittadini e valorizza il ruolo e la responsabilità di medici e di altri operatori sanitari per lo sviluppo qualità.

Quantunque la tecnologia sia importante per migliorare la qualità dell’assistenza sanitaria e ridurre gli eventi avversi e gli errori in medicina, non è tuttavia in grado di agire sugli eventi avversi causati da carenze organizzative gestionali che rappresentano due terzi degli eventi avversi e che possono essere eliminati solo intervenendo sugli aspetti culturali delle organizzazioni. Le cause e le caratteristiche dei principali errori nelle organizzazioni sanitarie nei diversi Paesi sono molto simili e suggeriscono che i problemi e le loro potenziali soluzioni siano strettamente connessi alla cultura delle organizzazioni sanitarie stesse e alla natura della pratica clinica.

Relativamente all’aspetto organizzativo, le raccomandazioni della Società Italiana per la Qualità dell’Assistenza Sanitaria – (SIQuAS) sulla gestione del rischio clinico per la sicurezza dei pazienti, suggeriscono:

• Ogni organizzazione sanitaria, a qualsiasi livello d’articolazione, deve dotarsi di un sistema strutturato per la sicurezza dei pazienti e degli operatori tramite la gestione del rischio clinico.
• Ogni organizzazione sanitaria deve avere una politica ed una strategia per la sicurezza mediante la prevenzione e la gestione del rischio clinico,
• Il sistema per la sicurezza tramite la gestione del rischio clinico deve essere dotato di risorse umane e strumentali cui attribuire responsabilità specifiche allocate in staff alla direzione generale delle organizzazioni sanitarie, estese a rete nell’intera organizzazione ed avere un rapporto diretto e complementare, quando non effettivamente sovrapposto, agli staff ed alle reti per la qualità. Il team deve essere coordinato da un dirigente medico o sanitario con preparazione specifica e documentata.

Le aziende, le organizzazioni in genere, sono fatte da persone. Cosa talmente nota da venire sempre dimenticata e cronicamente sottovalutata. Nella maggior parte delle organizzazioni sanitarie le persone vengono gestite, “managed”, manipolate, utilizzando metodologie basate sul comando e sul controllo, partendo dal presupposto che sia pratica necessaria perché le persone non sono in grado di auto-regolarsi. Eppure le organizzazioni sanitarie sono tipicamente dei sistemi complessi adattativi e dunque caratterizzati dalla naturale capacità di auto-regolazione. Dunque, per massimizzare l’efficacia e l’efficienza, il personale che opera nell’ambito delle organizzazioni complesse non solo non deve essere controllato, ma deve essere incoraggiato a modificare, in termini evolutivi e continui, il proprio lavoro e la propria funzione al fine di creare sempre nuovo valore. Ognuno deve comportarsi e pensare come se l’azienda fosse sua. Non può esserci una valida capacità di gestione degli eventi avversi all’interno di organizzazioni basate sul comando e sul controllo. Il fallimento delle misure adottate finora lo dimostra ampiamente. Si deve tenere conto preliminarmente della tipologia delle organizzazioni nelle quali tali misure vengono calate. Misure che devono anch’esse evolvere con lo stesso tasso di cambiamento dell’ambiente in cui vengono applicate, nell’ambito di logiche di Integrated Governance e non di organizzazioni gerarchiche e burocratiche.

Un’organizzazione complessa man mano che cresce, per continuare ad alimentare la crescita,  deve differenziare ruoli e competenze, introdurre attività, anche dirigenziali, che richiedono abilità diverse, a seconda del ruolo.

La soluzione di un problema complesso è sempre un processo sociale. Sempre che di soluzioni ne esista una sola, perché il problema complesso  non comporta risposte giuste o sbagliate ma soprattutto perché non esistono formule magiche o modelli preconfezionati da applicare in contesti che cambiano in modo imprevedibile nel tempo.

La gestione del rischio clinico è in primo luogo, una funzione strategica ed operativa nell’attuazione, l’assetto organizzativo dell’attività deve quindi distinguere più “livelli” di responsabilità ognuno dei quali contraddistinto da ruoli e prerogative chiaramente differenti.

1. Regione promuove il processo di miglioramento continuo della qualità (MCQ) delle strutture sanitarie attraverso l’autorizzazione all’esercizio ed all’accreditamento istituzionale. Provvede affinché l’assistenza, sia erogata in condizioni d’efficacia, efficienza, sicurezza, d’equità e pari accessibilità a tutti i cittadini e sia appropriata rispetto ai reali bisogni di salute della persona. Promuove un sistema regionale omogeneo di gestione del rischio clinico attraverso:

• collegamento con i referenti delle Unità di Rischio;
• definizione di modelli omogenei d’organizzazione delle Unità di Rischio;
• condivisione di linguaggio e strumenti;
• raccolta e condivisione dati sul rischio clinico;
• formazione degli operatori;
• inserimento negli obiettivi strategici del Direttore Generale Aziendale delle politiche di gestione del rischio e relativa valutazione tramite indicatori.

2. Il Modello d’Organizzazione Aziendale

2.1. Direzione Generale identifica il risk Manager tra i dipendenti dell’azienda in possesso di specifiche e qualificate competenze o che abbia una comprovata esperienza organizzativa gestionale di strutture ad alta complessità. Istituisce un servizio d’ingegneria clinica che garantisce l’uso sicuro, efficiente ed economico dei dispositivi medici, apparecchi e impianti sanitari.

2.2. Collegio di Direzione è l’organo preposto a livello strategico per il governo clinico, sotto il coordinamento del Direttore Sanitario Aziendale. Analizza ed è informato sullo stato dell’arte che attiene al rischio aziendale, che si palesa dall’analisi di tutti i sistemi informativi aziendali. Garantisce il sostegno al tema della gestione dei rischi stimolando la sensibilità e l’informazione tra i massimi organi di governo Aziendali.

2.3. Direttore Sanitario Aziendale assicura la continuità operativa tra i livelli organizzativi dell’Azienda e, attraverso il loro coordinamento unitario, il collegamento e l’integrazione tra i presidi sanitari dell’Azienda, tra i dipartimenti, le UU.OO., le linee produttive e le diverse professioni in essi presenti.

Promuove i comitati, le commissioni, i gruppi di lavoro previsti dalle normative vigenti o istituiti in Azienda. Presiede e/o coordina gli stessi.

2.4. Direttore Sanitario di Presidio Ospedaliero è membro di diritto del Collegio di Direzione. La funzione è quella di stabilire l’impegno di servizio necessario per il raggiungimento degli obiettivi definiti nel piano aziendale di rischio. Concorre alla valutazione dei rischi nell’ambito delle strutture pertinenti alla Direzione Sanitaria propriamente detta, e delle aree comuni e attua gli interventi di tutela della salute e della sicurezza dei lavoratori cui è direttamente preposto.

2.5. Direttore del Servizio/Dipartimento Infermieristico, Tecnico, Riabilitativo ed Ostetrico (SITRO) è parte del Collegio di Direzione; svolge funzione di supporto al Risk Manager Aziendale nello stabilire l’impegno necessario del servizio per il raggiungimento degli obiettivi definiti nel piano aziendale di rischio; concorre alla valutazione dei rischi nell’ambito delle attività pertinenti ed è complessivamente responsabile dei relativi livelli qualitativi e d’appropriatezza delle prestazioni erogate.

2.6. Direttore di Dipartimento è membro di diritto del Collegio di Direzione. Ai fini dell’attuazione del piano aziendale del rischio propone al Risk Manager Aziendale, secondo procedure formalmente previste, la costituzione a livello dipartimentale di Reti Professionali, Gruppi Operativi Interdisciplinari, Comitati e/o Commissioni, approvati dal Comitato di Dipartimento. Coordina gruppi audit interni su specifiche problematiche.

2.7. Risk Manager

È il responsabile della specifica struttura organizzativa aziendale denominata “Unità per la gestione del Rischio Clinico”. E’ garante unico dell’attuazione del programma aziendale, dettagliato nel “piano d’attività annuale per la gestione del rischio”, di cui ha la responsabilità della gestione dei progetti specifici. Opera all’interno della struttura organizzativa dell’azienda, nell’ambito della quale sviluppa politiche, strumenti e metodologie di misurazione e gestione del rischio. E’ ordinato in staff alla Direzione Strategica Aziendale con i seguenti compiti:

• coordina gruppi di lavoro operanti nei progetti di gestione del rischio clinico;
• rappresenta il Comitato Aziendale di gestione del rischio clinico presso il Collegio di Direzione;
• garantisce l’avvio e la gestione dei sistemi informativi ad hoc, sperimenta modelli d’analisi e monitoraggio degli eventi avversi a partire dai dati SDO;
• predispone il “piano d’attività annuale per la gestione del rischio”, avvalendosi anche del supporto del Comitato Aziendale per la gestione del rischio;
• supporta la gestione del programma d’audit clinico sui rischi; l’obiettivo è quello di creare gruppi multiprofessionali e multidisciplinari per la definizione di linee guida e/o PDT (percorsi diagnostico terapeutici);
• suggerisce gli interventi sulle singole funzioni e processi rilevanti in applicazione a raccomandazioni degli organismi sanitari istituzionali;
• gestisce le risorse aziendali specificamente dedicate al programma aziendale di gestione del rischio clinico;

Annualmente predispone una relazione descrittiva delle attività svolte e dei loro risultati e verifica la validità e l’attualità del piano annuale della gestione del rischio.

Avrà cura di sollecitare le singole figure preposte alla concreta attuazione del programma. E’ cura del Risk Manager evidenziare quelle mancanze funzionali dell’attuazione del piano che richiedono una modifica del piano stesso.

Il livello attuativo aziendale è riferito alla gestione di rischi clinici specifici e rientra nell’ambito di responsabilità diretta del personale medico e sanitario, collocato necessariamente a livello delle singole linee d’attività clinico-assistenziali.

L’ambito di responsabilità riguarda l’analisi reattiva e proattiva dei rischi clinici su processi specifici, l’identificazione delle cause, l’elaborazione delle azioni (correttive e preventive) e l’attuazione delle azioni di revisione e miglioramento.

3. Gruppo di coordinamento per l’attività di gestione del rischio ha funzioni d’indirizzo, coordinamento e verifica dell’effettiva realizzazione di quanto pianificato a livello aziendale. Le attività del gruppo di coordinamento devono coprire alcune necessità specifiche e funzioni all’interno della struttura:

• definire strumenti per individuare e valutare i momenti di rischio e le situazioni incidentali

• · individuare criticità più o meno latenti

• individuare strumenti ed azioni (correttive e preventive), per la riduzione dei danni al paziente, al patrimonio e per la riduzione del contenzioso legale

• ·definire strategie per migliorare i rapporti con l’utenza e l’immagine della struttura
• · sostenere l’attività professionale d’operatori sanitari e tecnici

4. Comitato di Valutazione dei Sinistri (CVS) ha preferibilmente luna struttura organizzativa composta da tali figure: Direzione Sanitaria, Medicina legale, Affari generali, Risk Manager , Broker,  Assicurazione.

L’obiettivo che il CVS deve perseguire è la minimizzazione dell’impatto economico del sinistro attraverso la raccolta d’informazioni per la gestione dei sinistri, la pronta valutazione delle eventuali responsabilità, la gestione dei rapporti con i danneggiati.

5. Gruppi Operativi Interdisciplinari sono intesi come momento di diffusione e applicazione delle conoscenze in medicina e nell’assistenza, come strumento di sviluppo del miglioramento della qualità, della diffusione delle migliori pratiche cliniche e assistenziali e del governo clinico e come supporto per i dipartimenti, le aree funzionali e le UU.OO. Sono costituiti da un insieme di singoli professionisti appartenenti a discipline differenti.

6. Comitati e Commissioni previsti da norme vigenti e formalmente costituiti in Azienda (comitato per il buon uso del sangue, commissione per la lotta alle infezioni ospedaliere, comitato per l’ospedale senza dolore, commissione del farmaco, etc.) adottano la metodologia di lavoro a progetto.

Si incaricano di promuovere all’interno dell’azienda la diffusione e l’applicazione delle conoscenze relative alle migliori pratiche cliniche e assistenziali.

7. Piano d’attività annuale per la gestione del rischio” è il documento che definisce le linee annuali di gestione del rischio clinico, identifica le aree di rischio, la valutazione della priorità d’intervento, le risorse dedicate e la loro allocazione sulle diverse linee d’azione/progetti specifici.

E’ definito in funzione delle linee programmatiche regionali e/o dalle raccomandazioni del Ministero della Salute e da temi emersi nell’azienda stessa.

Conclusioni

Il futuro non si prevede. Si costruisce. Si decide dove si vuole essere in tre, cinque anni di tempo, ci si rimbocca le maniche e si lavora per costruire ed ottenere il risultato progettato. La strada da intraprendere è quella della gestione sociale dei processi di pianificazione strategica attraverso sessioni di brainstorming di gruppo, condivisione di opinioni, visioni, scenari e prospettive con l’obiettivo non tanto di identificare la decisione da prendere quanto di delineare un sentimento e una comprensione comune dei problemi.

Si progettano anche e soprattutto i modi di affrontare e risolvere eventi avversi.

Non può esserci capacità di gestione di eventi avversi se non si ha la capacità di creare e soprattutto di mantenere nel tempo una cultura dove le persone possono parlare e farsi ascoltare.

All’interno delle organizzazioni sanitarie i mutamenti dell’assetto professionale creano un incremento esponenziale della complessità dal momento che richiedono un rapido passaggio da un modello di organizzazione di tipo verticistico a modelli gestionali fondati su gruppi più dinamici ed adattabili alla varietà dei contesti, più partecipativi e responsabilizzanti.

Alla complessità tradizionale dell’universo organizzativo dei sistemi sanitari, oggi, si è aggiunto un ulteriore elemento di grande portata: l’evoluzione del ruolo e delle funzioni del risk manager che ha visto riconosciuta l’essenzialità e la specificità del proprio ruolo. L’evoluzione dell’articolazione degli organismi aziendali ha portato questa figura ad incarichi dirigenziali e ruoli di direzione strategica. L’innovazione richiede una profonda conoscenza della routine ed un coinvolgimento diretto nei processi che si vogliono cambiare.

L’approccio auspicabile è quello sperimentale. Occorre provare modifiche diverse, monitorare processi e registrare i risultati per poi procedere ad analisi di confronto per individuare i parametri che influenzano in modo diretto il risultato finale. Il  che implica intervenire in modo pesante e continuo sulle strutture e geometrie organizzative e sulle strutture gerarchiche e di responsabilità, dunque attivare complesse ma indispensabili dinamiche di relazioni industriali.

Chi sta concretamente sperimentando risposte organizzative alle nuove sfide e può ormai avviare e condividere riflessioni concrete sui vincoli e sulle criticità delle soluzioni proposte, è destinato a svolgere un ruolo significativo di apripista non solo per l’individuazione di metodi e soluzioni operative, ma più in generale con riferimento all’evoluzione ed alle opportunità delle nuove esperienze e modelli di lavoro.

I provvedimenti da adottare non consistono nel creare funzioni di risk management isolate, avulse dall’Integrated Governance, affidate a risk managers incapaci di agire sui collegamenti fra i nodi della rete. Le conseguenze potrebbero essere drammatiche.

Il coordinamento delle attività nell’ambito della Clinical Governance deve essere affidato a persone che siano in grado di ricercare una mediazione e una sintesi tra i differenti apporti e i differenti esperti che non si configuri come mera sommatoria di conoscenze, quanto, piuttosto, come la produzione olistica di nuovi modelli di conoscenza.

Il risk manager, in questo processo, può costituire il punto forte o l’elemento debole del cambiamento a seconda se sia in grado di interpretare attivamente un ruolo di definitore di standard e requisiti, pianificatore e certificatore di sistemi.

Giusto focalizzare l’attenzione sulla comunicazione, come strumento e veicolo di conoscenza e collaborazione, senza comunicazione è praticamente impossibile gestire problemi complessi.

Per essere innovative e competitive, le Aziende devono oggi partecipare alla produzione della conoscenza che le può aiutare a comprendere e gestire problemi complessi, ma nel farlo devono anche alimentare il circolo delle incertezze e della complessità. Non esistono più punti fermi e per  sviluppare nuove strategie vincenti bisogna al tempo stesso operare per rendere obsolete le conoscenze prodotte, le strategie in essere, i propri prodotti, i processi e le forme organizzative.

Senza una Direzione Sanitaria competente e autorevole molto difficilmente una organizzazione sanitaria è in grado di creare valore che è ciò che garantisce lo sviluppo e la sopravvivenza duraturi rendendo possibile soddisfare le esigenze degli stakeholders, orientando la gestione verso l’obiettivo della sostenibilità. Definita come la capacità di una organizzazione di continuare le sue attività indefinitamente avendo tenuto in debita considerazione il loro impatto sul capitale naturale, sociale e umano.

Bibliografia

Aparo U.L., Sesti E.: “Manuale di Igiene ospedaliera” Collana Manuali  – Roma 1997.

Associazione Nazionale Medici di Direzione Ospedaliera (ANMDO) a cura di Sesti E. et Al: “Manuale di, “Accreditamento, certificazione ISO 9001:2000, eccellenza: benchmarking delle Direzioni Mediche Ospedaliere”. Edito da Edicom, Milano. Settembre 2005.

Huntington J, Gillam S, Rosen R: Organisational development for Clinical Governance. BMJ 2000, 321, 679-82;

Mintzberg H., “Management – mito e realtà” Garzanti, 1991.

Morosini P., Perraro F.: Enciclopedia della gestione della qualità in sanità. Roma, Centro Scientifico Editore, 2001.

Taroni F, Grilli R. È possibile un governo clinico delle aziende sanitarie? Politiche sanitarie 2000; 1: 64-76.

Zanetti M. et Al.: “Il medico ed il management”. Accademia Nazionale di Medicina. 1996.

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Egidio Sesti, Direttore UOC Qualità Aziendale e Risk Manager ASL Roma B

Ugo Luigi Aparo: Direttore Sanitario Istituto Dermopatico dell’Immacolata-IRCCS Roma

Gianfranco Finzi: Direttore di Presidio, Azienda Ospedaliera Universitaria di Bologna S. Orsola – Malpighi.

Tags: risk-management, sanità, sicurezza

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