FOCUS

La sfida della sostenibilità economica in Sanità

10 ottobre 2008

(Tratto da “Hospital & Public Health” n.4, Ottobre-Dicembre 2008)

Sostenibilità economica e sistemi sanitari

I moderni sistemi sanitari affrontano oggi sfide particolarmente gravose: l’invecchiamento della popolazione, la progressiva qualificazione della domanda di servizi da parte della popolazione che sfiora il “consumismo sanitario”, l’avanzamento tecnologico, sono fattori che spingono verso l’alto la spesa nei sistemi sanitari e ponendo seri problemi di sostenibilità. Se da un lato si celebrano i grandi traguardi della medicina e si realizzano strutture ospedaliere sempre più tecnologicizzate, dall’altro scopriamo che i grandi mali dei sistemi sanitari sono proprio l’insostenibilità economica e le disuguaglianze che si registrano nell’accesso ai servizi. Gli studi più recenti dimostrano che anche nei sistemi sanitari a base sociale come il nostro aumenta la proporzione di persone che finiscono in povertà per coprire spese sanitarie “catastrofiche”. D’altro canto si dimostra che l’accessibilità ai servizi varia significativamente in relazione a variabili socio-economiche, tra le prime proprio il livello formativo e culturale spesso associato con il livello di reddito Il Servizio sanitario nazionale in Italia non fa eccezione.

La sostenibilità economico-finanziaria del servizio sanitario in Italia è da almeno un decennio al centro del dibattito politico e tecnico del Ssn. Il nostro sistema sanitario negli ultimi 15 anni, come testimoniato dal Grafico 1, ha costantemente operato al di là delle proprie disponibilità economiche. Il finanziamento è stato sistematicamente inferiore alla spesa registrata e ciò ha portato all’accumulazione di enormi disavanzi sistematicamente ripianati.
In questa dinamica l’introduzione del principio dei LEA – Livelli Essenziali di Assistenza (D.lgs n. 229/99) e l’avvio del federalismo sanitario (D.lgs n. 56/00), ha modificato lo scenario in senso “formale” ma non “sostanziale”. Il sistema ha continuato ad accumulare disavanzi, concentrandoli, però, in quelle Regioni che non hanno colto lo stimolo offerto dal sistema federale a riequilibrare i propri sistemi di offerta per rendere la sanità sostenibile con le risorse a disposizione. I recenti sviluppi con l’identificazione delle 6 Regioni (Lazio, Campania, Sicilia, Abruzzo, Molise e Liguria) costrette per il deficit eccessivo a stringenti piani di rientro, stanno portando ad una riduzione di questo squilibrio ma non potranno certamente risolvere un problema che è strutturale.

Grafico 1. Finanziamento e Spesa Sanitaria del Ssn (1992-2006)

Fonte: Ministero della Salute, NSIS

La tavola che segue riporta la comparazione di alcuni indicatori fondamentali per la comprensione della sostenibilità, nel tempo di questa situazione. Aldilà della capacità di alcune Regioni di riequilibrare la propria struttura d’offerta attraverso interventi in grado di incidere sui costi della produzione dei servizi piuttosto che sui servizi stessi, la sensazione è che questi sforzi potrebbero non essere sufficienti.
Negli ultimi anni, la pressoché assoluta stagnazione dell’economia non ha permesso di generare quelle extra-risorse che sarebbero state utili a dare copertura ad una crescita della spesa sanitaria che è stata enormemente superiore.
Abbiamo assistito ad una continua ricorsa del finanziamento Ssn rispetto alla spesa sanitaria con l’intento di contenere la crescita dei disavanzi. La situazione da questo punto di vista è sicuramente migliorata negli ultimi anni. E’ innegabile però che la riduzione dei disavanzi non è dipesa solo dalla riduzione dei costi di gestione del Ssn, ma soprattutto è l’ effetto di un crescente finanziamento.
Il problema fondamentale è che la rincorsa del finanziamento rispetto ad una spesa crescente in condizioni di economia in stagnazione non rendono sostenibile nel tempo il Servizio sanitario nazionale ponendolo di fronte ad un serio rischio strutturale.

	2001	2002	2003	2004	2005	2006	2007	Somma 2001-2007
Crescita del PIL (% reale)	1,8	0,4	0,3	1,2	0	1,5	1,7	6,9
Spesa sanitaria (Variazione %)	8,3	4,7	2,9	7,5	5,8	5,5	3,6	38,3
Finanziamento Ssn (Variazione %)	8,2	6,1	3,9	4,9	7	4,5	4,8	39,4

Tavola 1. Variazione PIL, Finanziamento Ssn e Spesa sanitaria (2001-2007)

Fonte: Ministero della Salute. Presentazione del Direttore della Programmazione Sanitaria del Ministero della Salute, Dott. Filippo Palumbo al Congresso Nazionale dei Giovani Chirurghi, Capri 28 aprile 2008

Affrontare la sfida della sostenibilità

La sfida della salute per tutti, che per l’OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) rappresenta l’obiettivo auspicato di ogni politica sanitaria, deve conciliarsi proprio con la sostenibilità economica, questione che pone seri problemi nel governo dei moderni sistemi sanitari. In questo scenario, caratterizzato da risorse per definizione scarse a fronte di bisogni infiniti, sono due le possibili strategie di risposta che il governo del sistema sanitario può mettere in campo. La prima, quella più dolorosa, passa per il “razionamento” dei servizi ovvero per la compressione del diritto alla salute. La seconda, invece, certamente più difficile da implementare ma che ha sicuramente il merito della proattività, punta alla razionalizzazione del sistema dell’offerta e al governo della domanda di servizi attraverso la corretta interpretazione dei bisogni dei cittadini nel rispetto delle prospettive e delle volontà individuali.

Tavola 1. Il sistema sanitario e le politiche sanitarie

Fonte: Elaborazione dell’autore

La strategia del “razionamento”, è stata implementata in molti sistemi sanitari attraverso la definizione di esplicite politiche di prioritarizzazione nell’accesso ai servizi per specifici gruppi di popolazione. In sostanza da una situazione in cui l’ampiezza dei bilanci disponibili e i fattori di contesto permettevano di proporre la “salute per tutti”, oggi tutti i sistemi sono alle prese con scelte difficili che portano alla selezione dei benefici da assicurare a diverse categorie. La difficoltà di tale strategia risiede proprio nel fatto che la scelta è di per sé sul “merito” e implica una valutazione delle preferenze individuali e una loro ricomposizione in una dimensione valoriale “collettiva”. Mentre i sistemi con un orientamento più marcatamente equitativo cercano di considerare il “bisogno” quale driver per allocare le risorse, in alcuni contesti (vedi quelli di cultura anglosassone) anche considerazioni di natura utilitaristica ispirano le scelte di priorità. Anziani fragili o disabili hanno certamente bisogni di salute superiori rispetto ad altri gruppi e spesso accade che vengano favoriti. Ma in molti sistemi ci si è posti il problema di limitare l’accesso a procedure costose proprio agli anziani (magari ultra 80enni) la cui capacità di beneficiare di un intervento cardochirurgico – in termini di anni di vita guadagnati –, è molto più bassa rispetto all’utilità che ne trae una persona più giovane. La questione delle risorse certamente pone dei dilemmi etici sempre più acuti. D’altronde laddove non si mettano in campo strategie esplicite di prioritarizzazione i possibili effetti sono due: l’esplosione della spesa con effetti drammatici sul bilancio generale e sulla crescita economica, oppure un razionamento che avviene comunque in modo nascosto e strisciante escludendo dalla fruizione dei servizi proprio quelli che sono più deboli (quelli con un livello culturale inferiore e i fragili).
La seconda possibile traccia di lavoro, certamente meno traumatica ma comunque non meno gravosa, è quella della “razionalizzazione”. Il vincolo di bilancio, il vincolo delle risorse diviene meno stringente se queste sono utilizzate al meglio. Ovvero se queste sono dedicate ad attività che dimostrano di essere costo-efficaci, e che quindi producono il massimo risultato rispetto a tutti i possibili usi alternativi. Questo principio può ispirare, o per lo meno dovrebbe, tutte le scelte in un sistema sanitario: come distribuire le infrastrutture e le tecnologie, quanto investire nella prevenzione primaria, quali farmaci acquistare e a chi prescriverli, che tipo di competenze professionali utilizzare all’interno delle diverse strutture ospedaliere, con quale procedura – tra quelle disponibili – è conveniente trattare una determinata patologia.

Queste scelte, tradizionalmente, sono state ispirate da un paradigma decisionale semplice: selezionare l’uso di un farmaco dipende dalla scelta di un medico, in scienza e coscienza; avviare o meno un paziente ad una procedura dipende da una valutazione soggettiva e irripetibile. Spostandoci di livello, all’interno di un ospedale, oltre alla valutazione tecninco-economica (convenienza), la scelta di acquistare o meno una nuova e costosa tecnologia o di costruire una nuova struttura è spesso ispirata anche dalla volontà di accrescere la reputazione della struttura seguendo “l’imperativo tecnologico”. Salendo al livello delle decisioni “politiche” ci chiediamo legittimamente a quale razionalità siano o debbano essere ispirate. Il modo di allocare delle costose tecnologie su territorio di una Regione, non risponde solo alla “razionalità” economica. Una diversa razionalità “politica” ispira le scelte.
Questo paradigma generale, che affonda le sue radici sulla discrezionalità e su una visione paternalistica del sistema sanitario – anche sotto la spinta che viene dalla società che chiede alla medicina così come alla politica di dare conto di decisioni e comportamenti (quello che gli inglesi chiamano “accountability”), sta modificando l’approccio alla decisione anche nei sistemi sanitari.

L’approccio notoriamente è quello della “medicina (o la sanità) basata sulle prove di efficacia”: le buone decisioni, in questa prospettiva, sono quelle ispirate da “evidenza scientifiche provate”. Le scelte dei professionisti, ma anche dei manager nei sistemi sanitari o dei politici possono sempre più fondarsi su informazioni oggi massicciamente disponibili riguardanti il rapporto costo-utilità / costo-efficacia di un trattamento rispetto ad un altro, di un farmaco rispetto ad un altro. Il punto è trovare meccanismi idonei a per (i) la produzione delle evidenze scientifiche attraverso fondi per la ricerca indipendente, (ii) la traslazione dei risultati della ricerca in documenti intelligibili anche ad un decisore non tecnico, (iii) convincendo poi il decisore che vale la pena decidere sulla base di quelle evidenze oltre che su considerazioni di natura politica.
La guida alle scelte non risiederebbe solo ed esclusivamente nelle competenze individuali o sulla applicazione di una discrezionalità dettata dalla posizione assunta o da una “ideologia” politica o culturale, ma dall’opportunità di replicare esperienze e “soluzioni” che si sono dimostrate migliori di altre. La decisione, quindi, dovrebbe essere sempre più ispirata dall’esperienza che altri hanno fatto e che si è dimostrata utile ed efficace.

Il paradigma dell’Health technology assessment

L’applicazione di questo paradigma è largamente diffuso in quasi tutti i sistemi sanitari dei maggiori paesi industrializzati ma fa fatica ad affermarsi proprio in Italia. In tutti i paesi industrializzati e in molti in via di sviluppo esistono oggi agenzie dedicate alla produzione dell’evidenza scientifica a supporto delle decisioni dei politici riguardanti l’adozione di farmaci e tecnologie, l’apertura o chiusura di servizi sanitari od ospedali. L’evidenza prodotta è certificata da entità terze rispetto a colui che si assume l’onere della decisione – il politico in questo caso. Questo rapporto, tra ricerca e politica, è fondato su un reciproco rispetto: il politico non chiede al ricercatore di “truccare” i dati o di produrli ad hoc per una decisione già presa su base ideologica: un ricercatore non si sostituisce alla decisione del politico.
Questo approccio è universalmente conosciuto come “health technology assessment” – HTA (valutazione delle tecnologie sanitarie). L’HTA, espressione sempre più utilizzata anche nel nostro sistema sanitario, non è semplicemente un insieme di metodi ma rappresenta una vera a propria filosofia di governo per un sistema sanitario.
La Carta di Trento sulla Valutazione delle Tecnologie Sanitarie – adottata dalla Società Italiana di Health Technology Assessment – statuisce che “la valutazione delle tecnologie sanitarie è la complessiva e sistematica valutazione multidisciplinare (descrizione, esame e giudizio) delle conseguenze assistenziali, economiche, sociali ed etiche provocate in modo diretto e indiretto, nel breve e nel lungo periodo, dalle tecnologie sanitarie esistenti e da quelle di nuova introduzione. E’ il ponte tra il mondo tecnico-scientifico e quello dei decisori”
L’approccio quindi si caratterizza per l’adozione di un concetto ampio di tecnologia , per l’orientamento della valutazione al supporto ad una decisione (politica, manageriale o clinica), per la multidimensionalità e multiprofessionalità nella valutazione e per la centralità affidata all’evidenza scientifica e al metodo scientifico in sede di valutazione.

La mancanza della diffusione di questo tipo di approccio “scientifico” a supporto delle decisioni di politica sanitaria ma anche di quelle “gestionali” negli ospedali e di quelle cliniche nei reparti, sta differenziando l’Ssn italiano rispetto ai sistemi sanitari degli altri paesi avanzati. La conseguenza è che la mancanza di un corretto e trasparente rapporto tra decisione politica ed evidenza scientifica (ruolo della ricerca) lascia spazio a decisioni spesso intrise di ideologia che hanno tutti i pregi tranne quello di essere razionali e quindi costo-efficaci.
Recentemente l’attenzione verso il tema è cresciuta in modo sostanziale anche grazie al ruolo svolto dalle università e dai gruppi di ricerca attivi sul tema dell’HTA in Italia e che oggi sono riunite nella Società Italiana di Health Technology Assessment. Lo stesso Libro Verde sul futuro del modello sociale riconosce che “i processi di health technology assessment consentono di programmare la distribuzione delle apparecchiature con razionalità ed economicità, secondo bacini di utenza appropriati evitando sprechi di uomini e mezzi e di indurre nuova domanda.
Per la sostenibilità economica del Ssn è indispensabile dotarsi di strumenti che permettano di investire selettivamente solo tecnologie migliori e più convenienti – quelle costo-efficaci; sul personale più qualificato, sui servizi più efficienti. Allo stesso modo è anche necessario premiare l’efficienza e il merito delle migliori strutture ospedaliere, senza preconcetti ideologici indipendentemente dal fatto che esse siano pubbliche o private.
Pur riconoscendo gli sforzi fatti dal Paese nell’ultimo periodo non si può nascondere la mancanza di strumenti di governo del sistema sanitario di questa natura. L’adozione dei farmaci avviene con la sola valutazione della sostenibilità dell’impatto che il farmaco ha sul budget del sistema sanitario. Il meccanismo attuale non richiede, come avviene in Inghilterra, Francia e Germania, la valutazione comparativa del nuovo farmaco con uno vecchio o con procedure alternative in termini di costo ed efficacia.
Analogamente la scelta di promuovere o investire su strutture sanitarie pubbliche o private che siano non risponde mai ad una piena logica della valutazione comparativa dei costi che il sistema deve sostenere e dei benefici che ne trae.
Discorso dei LEA
La valutazione non è ancora entrata nel DNA del servizio sanitario in Italia e spesso accade che proprio le migliori strutture, quelle più performanti, dinamiche ma anche rispettose della dignità umana siano poste al margine per questioni che hanno un fondamento “ideologico” e che non sono ispirate alla razionalità, ovvero all’”evidence”.

Americo Cicchetti

Tags: hph, sanità, sistema-sanitario

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