sanità

L’Health Technology Assessment e il Risk Management: gli strumenti a supporto delle decisioni di un corretta gestione della Direzione Tecnica di un’Azienda Ospedaliera.

8 settembre 2009

(Tratto da “Hospital & Public Health” n.3, Settembre-Dicembre 2009)

Ogni sistema sanitario deve garantire la sicurezza globale del paziente, pertanto, è necessario un approccio sistemico e multidisciplinare. Il presente lavoro vuole mostrare come, per alcune realtà interne ad un sistema sanitario, tale approccio sia garantito da due importanti strumento: l’Health Technology Assessment (HTA) e il Risk Management. Essi rappresentano, da un lato, lo strumento per il monitoraggio delle performance, dall’altro, un valido supporto alle decisioni della Direzione Funzionale Gestione delle Attività Tecniche dell’A.O.R.N. A. Cardarelli.

Introduzione

La sicurezza degli ospedali e delle strutture sanitarie in generale è un obiettivo che oggi è imposto sempre di più in tutti i sistemi sanitari, anche dai recenti provvedimenti normativi che incentivano l’applicazione di metodologie di Risk Management, volte ad individuare tramite lo studio di tutte le possibili fonti di errore, le necessarie azioni preventive e correttive per la riduzione dei rischi, le cui conseguenze compromettono la capacità delle organizzazioni a raggiungere i propri obiettivi.
La Gestione del rischio deve essere intesa sia come una tecnologia sanitaria per aumentare la sicurezza dei processi assistenziali tramite la definizione di un insieme di principi, di comportamenti, di meccanismi organizzativi dell’azienda, sia come parte essenziale dei sistemi di qualità in quanto comporta benefici a tutti i servizi sanitari e valorizza il sistema in generale creando un ambiente di lavoro per il personale e una migliore assistenza per i pazienti (NHS, 1992).

Figure 1. Risk management paradigm. Audrey J. Dorofee, Julie A. Walker, and Ray C. Williams – Software Engineering Institute, Carnegie Mellon University

In ambito sanitario i fattori che concorrono a definire il “grado di rischiosità” del sistema oltre ad essere di tipo organizzativo – gestionale e legati alle condizioni di lavoro, legati ai fattori umani, legati alle caratteristiche dell’utenza, legati a fattori esterni sono anche di tipo strutturale – tecnologico.
Per fattori strutturale e tecnologici, si intende: la progettazione e la manutenzione del fabbricato sanitario – il “Padiglione” per l’A.O.R.N. A. Cardarelli – la sicurezza e la logistica degli ambienti, il funzionamento, la manutenzione e il rinnovo delle apparecchiature e delle strumentazioni, le infrastrutture, le reti, la digitalizzazione e l’automatizzazione.

Figure 2. Advanced Dynamics Risk
Management Capability Model ©

L’esperienza dell’attuale Direzione Funzionale Gestione delle Attività Tecniche dell’A.O.R.N. A. Cardarelli, diretta dall’Ing. Ciro verdoliva, a partire da…., dimostra che lo strumento più efficiente, efficace ed appropriato a supporto delle proprie attività risulta essere il Technology Assessment.
Il Piano Sanitario Nazionale 2006 – 2008 recita quanto segue: “La valutazione delle tecnologie sanitarie – Health technology assessment – (HTA) ha l’obiettivo di informare coloro che devono prendere le decisioni sulla scelta di tecnologie, usando le migliori evidenze scientifiche sull’impatto e le implicazioni mediche, sociali, economiche ed etiche degli investimenti in sanità. Tali metodologie sono indispensabili nella valutazione delle alte tecnologie, per gli alti costi e la difficile gestione connessi, al fine di consentirne una distribuzione razionale sul territorio, per evitare inutili sprechi (doppioni) o gravi carenze.” (Piano Sanitario Nazionale 2006-2008)

Figure 3. The steps of the health care technology assessment process (Goodman et al. 1996, Mäkelä et al. 1996), (Modified: Panelius et al. 1988, FinOHTA 1997).

Il contesto sanitario attuale impegnato nella soddisfazione di crescenti bisogni assistenziali con risorse limitate sia in termini economici, che di personale e di spazi, impone l’utilizzo del Technology Assessment al fine di compiere le scelte corrette relativamente all’introduzione di tecnologie, valutando l’appropriatezza delle procedure diagnostico-terapeutiche, delle tecnologie da utilizzare nell’assistenza e dei modelli organizzativi per ottenere una ottimale allocazione delle risorse.

Per “tecnologie” intese come applicazione pratica delle conoscenze scientifiche e di altro tipo predisposte a risolvere i problemi pratici (Office Technology Assessment, 1978) e quindi capace di prevenire, curare, e diagnosticare una malattia, si intendono sia gli interventi terapeutici e riabilitativi, sia gli strumenti, le apparecchiature, le procedure mediche e chirurgiche, che i farmaci, i protocolli di intervento e d’assistenza, le applicazioni informatiche come la cartella clinica elettronica ed i sistemi organizzativi e di supporto nell’ambito dell’assistenza sanitaria.
La valutazione delle tecnologie è sempre più legata al suo valore, al beneficio che scaturisce dal suo impiego per il miglioramento della salute e quindi per il miglioramento degli outcome dei pazienti, piuttosto che al costo.
Il Piano Sanitario 2003-2005 incoraggia strategie di miglioramento della qualità dell’Assistenza Sanitaria e infatti al punto 2.3 si riconosce la necessità di “garantire e monitorare la qualità dell’assistenza sanitaria e delle tecnologie biomediche…. tramite azioni volte a promuovere la conoscenza dell’impatto clinico, tecnico ed economico dell’uso delle tecnologie, anche con la comparazione tra le diverse regioni italiane; mantenere e sviluppare banche dati sui dispositivi medici e sulle procedure diagnostico-terapeutiche ad essi associati, con i relativi costi, attivare procedure di bench-marking sulla base di dati attinenti agli esiti delle prestazioni”. Ancora il Piano Sanitario Nazionale 2006-2008 afferma:…è necessario che anche in Italia si riconosca che l’ HTA è una priorità, ed è necessario sviluppare la promozione dell’uso degli strumenti di HTA, mettendo in comune le conoscenze sul tema, già in parte presenti in alcune realtà regionali ed aziendali. “La valutazione delle tecnologie sanitarie, intesa come insieme di metodi e strumenti per supportare le decisioni, si rivolge ai diversi livelli decisionali secondo modelli operativi differenziati, rivolti a fornire supporto a:
– decisioni di politica sanitaria (adozione, diffusione e finanziamento di nuove tecnologie);
– decisioni “manageriali” di investimento in nuove tecnologie a livello aziendale e per la promozione di un utilizzo appropriato delle tecnologie medesime tramite l’elaborazione di protocolli;
– decisioni cliniche, per la diffusione di “modelli di definizione e diffusione degli standard qualitativi e quantitativi.”

Metodi

L’Health Technology Assessment che nasce con l’obiettivo di fornire gli input necessari ai processi decisionali nell’interpretazione della complessità del processo di analisi (2), va intesa come processo di valutazione su una tecnologia e le varie alternative, che prende in considerazione oltre gli aspetti sanitari, gli aspetti legali, quelli etici e quelli economici

L’HTA è un processo:
• multistrutturato, in quanto richiede la raccolta e la elaborazione sistematica dei dati relativi alla tecnologia oggetto di studio congiuntamente alla ricerca di modelli di analisi e di valutazione della tecnologia stessa;
• multidimensionale, poiché l’analisi deve prendere in considerazione le diverse prospettive e punti di vista che tengano conto:
- della qualità e sicurezza,
- dell’appropriatezza sia clinica che organizzativa, attraverso la predisposizione di specifici protocolli;
- della produttività intesa come una valutazione degli effetti che le nuove tecnologie hanno sui costi sanitari e delle conseguenze derivanti dall’allocazione di risorse fra differenti programmi;
- dell’iniziativa come abilità dei gestori di indirizzare le nuove tecnologie verso le priorità individuate.
• pratico, concretizzandosi in un modello semplice ed essenziale per descrivere tale processo e finalizzato alla decisione di allocazione delle risorse.
L’obiettivo consiste nell’individuazione di una metodologia di analisi che consenta di valutare tutte le possibili alternative che permettano l’ottimizzazione dei processi di acquisizione dei prodotti tramite uno attento studio degli effettivi bisogni degli utenti, delle alternative tecnologiche disponibili e delle relative implicazioni operative sulla struttura.
Le tecnologie non nascono “usabili e “affidabili” a prescindere da chi le utilizza, ma lo diventano quando l’uso in un contesto pratico le costruisce come tali al fine di compiere le scelte corrette relativamente all’introduzione di tecnologie, valutando l’appropriatezza delle procedure diagnostico-terapeutiche, delle tecnologie da utilizzare, come tecnologie in uso, non come semplice oggetto/prodotto, ma come pratica sociale costruita dentro relazioni e azioni, che le attribuiscono significato e stabilizzano l’uso di un oggetto tecnologico entro la comunità medico-sanitaria che lo impiega nelle sue pratiche quotidiane (Gherardi e Strati 2004).
La tecnologia sanitaria è strettamente connessa alla realtà aziendale ed è parte integrante del disegno organizzativo e pertanto i principi di valutazione devono tener conto delle risorse e competenze disponibili.
Il settore sanitario si distingue da altri settori per la complessità dei processi, per l’interazione di diversi fattori come l’ambiente, le tecnologie, i professionisti, l’organizzazione e i pazienti, la cui integrazione influisce sull’esito della prestazione sanitaria.
La risorsa umana all’interno del sistema rappresenta un fattore di criticità in quanto le dinamiche di lavoro sono complesse e la performance individuale variabile e i risultati dei processi non sono sempre prevedibili o riproducibili.(3)

La sicurezza dei pazienti rappresenta una dimensione della qualità che deve essere parte integrante dell’intero sistema in cui devono combinarsi i fattori umani ed organizzativi.
Le conoscenze sull’efficacia relativa o effectiveness orientano le scelte verso quella tecnologia che consente ai pazienti di conseguire i migliori risultati all’interno del contesto in cui si trova, le valutazioni economiche e quindi l’efficienza conducono le scelte sull’utilizzo delle tecnologie che a parità di risultato utilizzano un numero inferiore di risorse.
La sicurezza dei pazienti invece richiede che quella stessa tecnologia efficace ed efficiente deve essere utilizzata nel modo corretto e vengono presi in considerazione criteri quali la precisione /accuratezza, l’affidabilità, l’impatto anatomico, biologico e psicologico e gli outcome di salute.
La sicurezza, nell’ambito di una prima valutazione condotta durante il processo di HTA, rappresenta il giudizio del valutatore sull’accettabilità del rischio, misurato dalla probabilità di accadimento di un evento avverso e della sua gravità, associato all’utilizzo della tecnologia in situazioni specifiche.(4) Pertanto l’introduzione di una nuova tecnologia all’interno di una struttura sanitaria deve prevedere sia un’analisi degli aspetti tecnico-prestazionali in relazione alle esigenze cliniche sia un esame delle caratteristiche di rischio correlate all’utilizzo della specifica tecnologia .

Un valido sistema di Gestione delle Attività Tecniche deve essere basato sull’approccio per processi che prevede:
• l’individuazione delle aree critiche dove intervenire prioritariamente;
• la definizione di standard qualitativi da applicare e monitorare costantemente per prevenire l’errore;
• l’attuazione di un piano strategico;
• la realizzazione di un programma d’informazione e formazione;
• l’impiego di tecnologie che supportano le attività tese a conseguire una maggiore informatizzazione dei processi;
• il potenziamento degli strumenti di feedback elaborando una partnership con il gruppo di lavoro ai fini del miglioramento della gestione del processo in corso.
Pertanto l’Health Technology Assessment rappresenta l’approccio migliore per orientare le scelte di politica sanitaria in tema di gestione delle attività tecniche proprio grazie alle sue caratteristiche di multidisciplinarietà e trasversalità.

Risultati

Cardarelli:Ospedale aperto
Un ospedale architettonicamente aperto al quartiere, che si rinnoverà sia all’interno che all’esterno, sarà accessibile direttamente ala metropolitana e collegato con altre strutture sanitarie. Farà da precursore ad un più vasto progetto che prevede la riqualificazione della zona ospedaliera collinare di Napoli.
Entro il 2009 dovrebbe essere pronta una sala d’accoglienza con una vetrata che affaccia su quello che è stato chiamato il”belvedere Cardarelli”, sarà allestita una biblioteca e un centro congressi attrezzato anche per concerti ed esposizioni artistiche.
Inoltre, entro il 2012 saranno consegnati alla città un nuovo terminal per gli autobus, un sottopasso di collegamento dell’A.O.R.N. A. Cardarelli con le stazioni della metropolitana Colli Aminei, Rione Alto e Policlinico, e, infine, un “parco urbano” e un “parco dell’arte” che segneranno in maniera completa l’apertura al resto del quartiere.

Cardarelli: La gestione del patrimonio immobiliare attraverso il Global Service.

Il Global Service comprende:
? lavori di riqualificazione di opere: edili, impiantistiche e a verde;
? lavori di manutenzione straordinaria di impianti (idrotermosanitari, di condizionamento, elettrici, di clorazione, elevatori), di opere edili e altre opere, quali: antincendio; gas medicali; opere a verde, etc.
? servizi a canone di conduzione e manutenzione degli impianti (idrici, termici, di condizionamento, elettrici) del gas combustibile e della clorazione acque reflue;
? altri servizi a canone, quali:
- servizio energia con fornitura del combustibile;
- servizio di manutenzione edile e strutturale;
- servizio per la conduzione e manutenzione dell’impianto dei gas medicinali;
- servizio di manutenzione impianto antincendio;
- servizio per la pulizia e sanificazione dei canali dell’aria,
- servizio per la conduzione e manutenzione impianti elevatori;
- servizio per la manutenzione di aree verdi ;
- servizio di governo del global service

Si tratta di un’innovazione che comporta dei cambiamenti importanti che fanno passare da un concetto di manutenzione – costo a quello di manutenzione – garanzia e dal concetto di acquisto di un servizio all’acquisizione di un risultato. Il global service regola in maniera integrata, articolata e completa i servizi gestionali e manutentivi. Un servizio che risponde ad una nuova filosofia che vede riservato al Cardarelli l’indirizzo e il controllo e non la gestione e la manutenzione diretta del patrimonio immobiliare.
Cardarelli: La gestione delle tecnologie biomediche attraverso il SIC esterno.
Il ricorso ad una società di servizi cui delegare in toto la gestione del parco tecnologico si è avuto per una serie di motivi. da un lato, la presenza di apparecchiature dalla tecnologia sempre più elevata che richiede la necessità di competenze sempre più specifiche, nonché di personale in grado di garantire sia una scelta corretta in fase di acquisizione, sia il corretto utilizzo e conservazione del bene, dall’altro, la difficoltà nel poter procedere ad assunzione di personale e i costi elevati, in termini di assunzione e di formazione del personale, di allestimento dei laboratori, di esercizio delle attività, incompatibili con la contrazione della spesa sanitaria.
Gli effetti sono stati:
? costi certi;
? interlocutore unico per la gestione delle apparecchiature elettromedicali;
? disponibilità di personale competente per lo svolgimento delle attività.

Cardarelli: L’Energy Management.

L’obiettivo prioritario è operare scelte che comportino la razionalizzazione dei consumi energetici al fine di perseguire:
? vantaggi di carattere economico;
? benefici ambientali;
? positivi risvolti sociali;
attraverso i seguenti strumenti:
? analisi approfondita dei consumi energetici;
? censimento energetico del sistema edificio-impianto;
? stima del potenziale risparmio energetico ottenibile nella gestione
? del sistema edificio-impianto;
? proposte di interventi che comportino la riduzione strutturata e sistematica dei consumi energetici e dei relativi costi.

La finalità strategica del progetto portato avanti dalla Direzione Tecnica, non è soltanto quella di operare una riqualificazione energetica, ma, anche e, soprattutto, fare dell’A.O.R.N. A. Cardarelli un punto di riferimento nazionale ed internazionale in materia di efficienza energetica delle strutture ospedaliere.

Analisi

L’HTA va oltre la mera valutazione dell’efficacia degli interventi, fornendo indicazioni sulle strategie di prevenzione, sugli interventi a carattere “riabilitativo”, sulle strategie di ottimizzazione tecnica ed economica, sulla gestione e programmazione delle strutture sanitarie, sull’allocazione delle risorse. Pertanto, il valore aggiunto che l’HTA può assicurare alla gestione delle attività tecniche è strettamente legato alla continuità del suo impiego ed alla complessità dei fattori valutati. La valutazione delle tecnologie sanitarie deve essere un’attività continua che deve essere condotta prima della loro introduzione e durante l’intero ciclo di vita. L’HTA è essenziale per valutare l’impatto della tecnologia e la valutazione ha senso solo se è multidimensionale e tiene conto delle esigenze e aspettative di tutte le parti interessate.
L’efficienza delle apparecchiature mediche e dei dispositivi, da cui dipendono la quasi totalità delle prestazioni sanitarie influenza direttamente ed indirettamente la qualità del servizio offerto al paziente relativamente alla sicurezza di impiego, accuratezza diagnostica o terapeutica, tempo di accesso alle prestazioni sanitarie oltre ad influire sulle condizioni di sicurezza o salute del personale che utilizza tali strumentazioni biomediche.

Discussione

Le organizzazioni ad alta affidabilità, nel cui ambito si colloca la sanità, mirano a conseguire la sicurezza focalizzando l’attività non sull’impedimento di guasti isolati, ma sulla capacità di rendere il sistema robusto e praticabile di fronte ai relativi rischi umani ed operativi.
Le organizzazioni ad alta affidabilità non sono immuni da eventi avversi ma devono imparare l’abilità di tramutare queste situazioni occasionali in un’aumentata resistenza del sistema. E’ necessario organizzare i processi aziendali secondo percorsi strutturati che integrano tra loro gli strumenti coinvolgendo tutti gli attori e promuovendo la condivisione delle esperienze tra le organizzazioni e tra i professionisti.
Un approccio con le caratteristiche sin qui indicate, ossia multidisciplinare, multistrutturato e pratico, a supporto, o per meglio dire a servizio di una politica sanitaria indirizzata al Risk Management, rappresenta un modello da riprodurre all’intera Direzione Strategica di un’Azienda Sanitaria.

Bibliografia

.(1) Bates DW; Gawande AA; “Improving safety with information technology” New Engl J Med; 2003; 348(25): 2526-34
(2) Battista RN. Innovation and diffusion of health-related technologies. A conceptual framework. Int J Technol Asses Health Care 1989; 5(2):227-48
(3)A. Ghirardini, G.Murolo, F. Palombo “Le migliori esperienze italiane per la gestione del rischio clinico implementate secondo l’approccio multidisciplinare dell’HTA” in Atti del II forum per la valutazione delle tecnologie Sanitarie svoltosi a Trento il 26 e 27 Gennaio 2007.

(4) Goodman CS.TA 101 Iintroduction to Health Tecnology Assessment” The Lewin Group, 1998

(5) Del Vecchio M. Cosmi L. “Il Risk Management nelle Aziende Sanitarie” Mc Graw Hill Company 2003

Siti consultati

www.simel.it/articoli/articolo-2226.pdf data di ultima consultazione 02/02/2009

www.who.int/whr/2000/en/whr00_en.pdf data di ultima consultazione 09/01/2009

G. Improta, T. Simone, C. Verdoliva

Tags: Health-Technology-Assessment, ospedale, risk-managment

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