sanità

I controlli dell’attività ospedaliera nella Regione Veneto

22 ottobre 2009

(tratto da “L’Ospedale” n.4, ottobre-dicembre 2009)

La traduzione pratica del sistema di verifica nell’ambito gestionale e gli esiti sul controllo dell’ appropriatezza delle prestazioni.

RIASSUNTO

Nel presente elaborato viene illustrato il sistema dei controlli sull’attività ospedaliera all’interno della regione Veneto secondo le indicazioni ed i protocolli organizzativi stabiliti dall’ente regionale. Viene descritta l’organizzazione del sistema di verifica delle dimissioni ospedaliere che avviene a livello provinciale, come controllo esterno, e, a livello di singola azienda sanitaria, come controllo interno, e viene tracciato un modello che si può ritenere un riferimento generale di articolazione dei controlli, così come è venuto delineandosi nel corso degli anni.
Vengono illustrate le necessità e le possibilità di una verifica dell’appropriatezza delle prestazioni di ricovero ricorrendo a misure che abbinano un maggiore potere informazionale alla migliore sintesi descrittiva ed una più rilevante facilità di utilizzo degli indicatori rispetto a metodologie di lavoro meno agevoli. Vengono riportati i dati complessivi di produzione ospedaliera nella regione Veneto e viene illustrato l’andamento nel tempo di alcuni indicatori di inappropriatezza delle prestazioni di ricovero evidenziando ambiti e necessità di ulteriori studi di approfondimento.

INTRODUZIONE

Il problema della crescita della spesa sanitaria rappresenta attualmente la questione emergente dell’impegno economico dello stato nella maggior parte dei paesi industrializzati. Tale riscontro si accompagna, peraltro, alla considerazione di almeno tre ordini di fattori che inducono a ritenere che la tendenza sia ancora in aumento e cioè: l’invecchiamento della popolazione, l’alto tasso di innovazione scientifica e tecnologia propria del settore sanitario e la nuova concezione di salute che va prevalendo nei paesi sviluppati. 1
La sostanziale indipendenza delle peculiarità istituzionali del sistema adottato (pubblico, a prevalente presenza di assicurazioni sociali o ad alto grado di privatizzazione),con le caratteristiche di aumento della spesa e la mancata correlazione tra i livelli di impegno economico ed i risultati ottenibili in termini di condizioni di salute della popolazione1, pongono oggi perciò e sempre di più, la questione della migliore strategia di governo dell’ organizzazioni sanitarie che si esplica certo con un’adeguata fase di programmazione ma anche attraverso l’inserimento di fattori strutturali-organizzativi che cercano di aumentare l’efficienza economica gestionale della produzione dei servizi.2-3

Tali elementi, fanno leva su strategie di risparmio e di razionalizzazione e sono, ad esempio, i cosiddetti meccanismi d’impresa (cioè l’aziendalizzazione): la gestione budgetaria, la contabilità analitica per centri di costo, l’adozione di un sistema prospettico di “pagamento/rendicontazione” 6 – 7 delle prestazioni ospedaliere (ed altro ancora), cioè tutti dispositivi che enfatizzano la fase di controllo della produzione oltre che quella di programma.
La medicina basata sull’evidenza, il governo clinico, il riferimento stabile e costante all’appropriatezza delle prestazioni, articolano oggi, sempre di più il managment della sanità4 tale da renderlo, a volte, impegnativo oltre che complicato.
La traduzione degli elementi di sistema illustrati in uno o più sottosistemi della fase di controllo, si traducono più spesso in un’architettura organizzativa, a volte difficile da definire, che prevede prima di tutto l’utilizzo di set di indicatori generici e specifici; l’insieme di misure viene poi dispiegato in un’organizzazione più ampia di rendicontazioni multiple, ed infine, in una metodologia di lavoro più generale che prevede il ricorso continuo ad approfondimenti estemporanei oltre che il monitoraggio costante degli esiti di produzione.
Nell’ambito del presente rapporto si tenta di definire la costituzione dell’ apparato di controllo della produzione dei servizi ospedalieri all’interno nella regione Veneto, secondo le linee guida e le indicazioni di legge vigenti e dell’adattamento locale, a livello provinciale e aziendale dell’apparato di revisione.
L’obiettivo è quello di assodare l’attuale situazione dello svolgimento della fase di controllo degli ospedali a distanza di diversi anni dell’impostazione del sistema per verificare i presupposti di efficacia della fase di regolamentazione e di verifica sull’appropriatezza delle prestazioni.

MATERIALI E METODOLOGIE

Nel nostro caso, gli elementi di sistema che potrebbero essere richiamati sono diversi ma quelli più importanti per ampiezza del provvedimento e ricaduta sugli aspetti pratici dell’organizzazione sono riconducibili a tre ambiti gestionali: il significato e la gestione del regime di ricovero diurno, l’organizzazione del sistema dei controlli e le possibile verifiche, appunto, dell’effettiva necessità di ricorso alle prestazioni ospedaliere e cioè della appropriatezza dell’uso dell’ospedale.
Nel caso dell’organizzazione del day hospital la regione Veneto è stata probabilmente una delle prime ad intervenire con linee guida ed indirizzi operativi ma anche con provvedimenti prescrittivi per incidere meglio sull’appropriatezza generica od organizzativa. Si è partiti nel 1996 con l’emanazione delle linee guida sulla Day Surgery (DGR 3609/96), e con ulteriori provvedimenti che nel corso degli anni hanno progressivamente aggiornato la modalità di ricovero diurno, fino ad arrivare al 1998/99 in cui una serie di delibere (DGR n. : 5272/98, 1887/99, 1007/99), decretarono un forte ridimensionamento del Day Hospital esitante in DRG medico. In pratica con tali provvedimenti la possibilità di eseguire un DH internistico era ristretta oltre che alla chemio e radioterapia, ad una ridotta serie di procedure (es. trasfusione, somministrazione interferone, ecc.), sempre che, tali procedure, fossero abbinate a specifiche codifiche di diagnosi principali corrispondenti a determinate malattie e quadri clinici. In alternativa la valorizzazione del DH veniva abbattuta di una percentuale notevolissima (90%), ed in pratica, almeno teoricamente, non risultava più conveniente effettuare il DH medico.

Il problema era semplice e nasceva dalla considerazione che il regime di erogazione diurno, nato nel 1992, che si proponeva come modello sostitutivo del ricovero ordinario, si era progressivamente trasformato fino a diventare, spesso, un modello di erogazione sostitutiva del regime ambulatoriale se non, a volte o più spesso, un meccanismo di elusione delle quote di compartecipazione alla spesa.
Pur con iniziali riluttanze da parte di alcune amministrazioni (vedi riscontro su grafici conclusivi), al momento la nuova modalità organizzativa sembra essere stata effettivamente recepita in maniera uniforme in tutta la regione producendo, negli ultimi anni, una discreta contrazione del numero di ricoveri diurni in particolare di quelli che danno luogo a DRG medico.
Il sistema dei controlli dell’attività di ricovero all’interno della regione Veneto, invece, è stato organizzato e disciplinato da una serie di provvedimenti a partire dal 1999 (DGR 4807 e successive modifiche ed integrazioni). L’organizzazione prevede l’istituzione in ciascuna azienda sanitaria di un nucleo di controllo interno ed un ulteriore livello di controllo superiore, di ambito provinciale, a modo di controllo esterno alle singole. Un terzo livello di controllo esterno è istituito a livello regionale con lo scopo prefigurato di indirizzo operativo ed “arbitraggio” degli eventuali contenziosi irrisolti a livello dei nuclei provinciali.
L’operato di tali strutture presupponeva l’elaborazione e la discussione di un corposo set di indicatori racchiusi fondamentalmente in due gruppi (SDO e DRG) e dei relativi sottogruppi di misure.
Inoltre veniva proposta oltre alla strutturazione di un set di indicatori descrittivi dell’attività di ricovero (nuovi e classici), l’adozione di un indicatore sintetico di inappropriatezza unitamente all’indicazione dell’utilizzo del sistema PRUO.

RISULTATI E COMMENTO

La figura n. 1 cerca di riassumere l’attuale apparato di controllo grossomodo previsto nelle aziende sanitarie del Veneto. Essenzialmente si distinguono, come si diceva in precedenza, due tipi di controlli: interni ed esterni e diversi livelli di organizzazione con il coinvolgimento di vari tipi di ufficio.
Gli obiettivi di tale organizzazione sono molteplici a cominciare dall’azione di governo delle unità operative che si esplica ufficialmente all’interno del meccanismo di budget (fase di contrattazione e di reporting), ma più in generale attraverso la gestione ordinaria della produzione ospedaliera ovvero di verifica su una corretta gestione del case-mix in rapporto alla domanda di prestazioni e delle risorse consumate.
A livello di verifica esterna corrisponde fondamentalmente l’obiettivo di incentivare una reciproca vigilanza delle aziende limitrofe (livello provinciale), e per sviluppare un tavolo tecnico che stimoli in ultima analisi l’individuazione e l’uniformità dei protocolli clinici ed organizzativi. Ulteriormente, si voleva creare le condizioni per individuare precocemente comportamenti potenzialmente distorsivi del sistema evitando, in questa maniera, oltre che un possibile ingiustificato consumo di risorse, il continuo ricorso a contenziosi economici tra aziende.

Figura n. 1. Schematizzazione dei livelli e del tipo dei controlli sull’attività di ricovero attualmente presenti nella regione Veneto.

L’elemento di novità dell’organizzazione è quell’ufficio appositamente individuato (nucleo controllo interno), per la gestione delle verifiche dell’attività ospedaliera, generalmente insito all’interno alla direzione sanitaria, che è predisposto ad entrare nel dettaglio dei singoli aspetti di produzione e che è in grado (o dovrebbe esserlo), oltre che a commissionare approfondimenti estemporanei (controllo di gestione), ad effettuare direttamente gli incroci dei flussi informativi. Tale struttura dovrebbe porsi in una prospettiva di favore rispetto alla possibilità di raccolta delle informazioni ricevendo diversi tipi di flusso (sistema informatico, controllo di gestione, schede di budget, indicatori regionali, ecc.), e di conseguenza riuscire ad effettuare direttamente elaborazioni ed ulteriori approfondimenti più o meno estemporanei.
In tale maniera viene a crearsi un sistema di filtri e verifiche assai fitto e articolato che specialmente a livello di singola azienda sanitaria dovrebbe potenzialmente essere in grado di incentivare la tendenza da parte dei reparti ad una produzione dei servizi con maggiori garanzie di appropriatezza.

Nella nostra realtà aziendale, si cominciava ad esempio, con una verifica in automatico delle SDO effettuata dal sistema informativo su base trimestrale; in questa sede vengono filtrati tutti i ricoveri con deficit di data-entry o incongruenze logico-formali; vengono inoltre selezionati i DRG anomali (468, 477, 470), e quelli di maggiore impegno clinico (artroprotesi, endo-protesi, pace-maker, respirazioni meccaniche, angioplastiche, ecc.). I report vengono avviati agli uffici predisposti (ufficio SDO), in genere situati nella direzione sanitaria di ospedale e gestiti da personale sanitario di tipo infermieristico, i quali effettuano le verifiche di merito o tramite la cartella clinica o direttamente in reparto con un medico referente o con il responsabile dell’unità operativa.
Il feed-back dell’ufficio di direzione sanitaria a questo punto riveste una sorta di “certificazione” del data base dei ricoveri trimestrale e si esplica sul sistema informatico stesso; tale nulla-osta predispone per il trasferimento dell’archivio dal sistema informatico all’ufficio controllo di gestione che è deputato all’elaborazione dei dati ed alla costruzione degli indicatori sia all’interno della scheda di budget per la contestuale attività di reporting sia per il sistema di verifica demandato al nucleo di controllo interno. La validazione del data base, a cura della direzione sanitaria, predispone inoltre per l’invio dei dati di ricovero all’archivio regionale e per la gestione dei flussi di mobilità sanitaria ai fini di compensazione economica.

A livello di controllo di gestione, preventivamente all’elaborazione delle SDO, vi è un ulteriore passaggio filtro dei ricoveri, posto in serie, più o meno dello stesso tipo e qualità di quello che aveva predisposto il CED, per l’eliminazione di eventuali incongruenze residue ed in una sorta di seconda certificazione.
Dal controllo di gestione vengono quindi elaborati i report (schede di budget), tramite un sistema di indicatori suddivisi per l’area internistica, l’area chirurgica, l’area materno infantile e per ciascuno dei servizi di diagnosi dell’ospedale (radiologia, pronto soccorso, laboratorio, ecc,). Tali indicatori, che in parte sono comuni, tentano di cogliere i fenomeni di produzione più importanti dell’area di competenza (es. per l’area chirurgica sono stati istituiti anche degli indicatori di mortalità peri-operatoria, per l’area materno-infantile la disanima dell’andamento dei parti e dei tagli cesarei, per il servizi di P.S. l’attività di astanteria ed i ricoveri in urgenza, ecc.), e le evidenze sono in parte descrittive ed in buona parte messe a budget anche se solo alcune di queste rientrano nel sistema di incentivazione.

L’analisi dell’attività degli ospedali, con il sistema di indicatori suggeriti dalla regione, viene effettuata su base semestrale e dovrebbe consistere nell’elaborazione di un ulteriore report svolto in un contesto descrittivo oltre che analitico. In tale ambito vengono approfonditi gli indicatori di appropriatezza (nazionali e regionali), che sono stati in parte modificati per una migliore possibilità di misura e soprattutto di confronto tra le diverse unità operative. Nel caso della misura dei DRG incluso nell’elenco L.E.A. proposti dal Ministero (e compendiati dalla regione), si è deciso, ad esempio, di evidenziare soprattutto la misura dei DRG medici piuttosto che quelli chirurgici per il significato profondamente diverso che questi ricoveri hanno sul consumo di risorse.5 Si parte cioè dal presupposto che la razionalizzazione di questi episodi di ricovero, rispetto ai DRG di tipo chirurgico, sia più conveniente almeno fino a quando quest’ultimi episodi presentano una grande percentuale dei consumi aggregabili alla sala operatoria. Si è deciso inoltre di non tenere conto del criterio di esclusione della codifica dell’urgenza nell’identificazione dei DRG potenzialmente inappropriati ritenendo quest’ultimo dato poco verificabile nell’ ambito clinico e comunque ancora eccessivamente influenzabile dalla sfera discrezionale del medico in occasione dell’accesso in ospedale.

Quest’ultimo criterio di “non esclusione” è stato peraltro adottato anche nel caso dell’altro indicatore sintetico di inappropriatezza proposta dalla Regione Veneto (tutti i DRG medici con lunghezza inferiore a 3 gg in soggetti di età > 6 aa, ecc.). Questa modalità di calcolo, anzi, è stato proposta anche in sede di controllo del nucleo provinciale che, nel nostro caso, già dall’inizio della sua attività aveva manifestato alcune esigenze di sintesi e di maggiore pregnanza del sistema di sorveglianza. L’organo provinciale, concordò (anno 2002), sulla necessità di un adattamento del sistema degli indicatori che consisteva in alcune piccole modifiche delle modalità di costruzione di alcuni indici, di una sintesi di alcuni gruppi di misure riguardanti la completezza della codifica della SDO e dell’integrazione di altri gruppi di indicatori riguardanti la manipolazione della SDO (creeping), i profili assistenziali, i ricoveri ripetuti, le riammissioni e l’appropriatezza dei ricoveri.

La possibilità di un utilizzo ordinario del sistema P.R.U.O. previsto nella delibera regionale poneva invece alcune difficoltà a causa soprattutto delle risorse necessarie a fronte, si è ritenuto, di risultati informazionali aggiuntivi probabilmente poco prioritari.
Il nucleo di controllo provinciale, in definitiva, oltre a verificare la sostanziale confrontabilità degli indici di produzione (tab. 1), tra le diverse realtà sanitarie, poteva accertare con buona approssimazione l’assenza di fenomeni di degenerazione del sistema e/o di abuso da parte delle amministrazioni.

Tabella n. 1 Sintesi dei principali indicatori di attività e di verifica di appropriatezza utilizzati dal Nucleo Provinciale per i controlli esterni di Treviso (periodo in esame 1 ° semestre 2004)

A livello regionale, come si è accennato, è stata costituita una commissione per la verifica dell’appropriatezza con funzioni di predisposizione ed aggiornamento delle linee guida sull’attività di controllo esterno, quindi di valutazione dell’attività dei nuclei provinciali e di risoluzione di eventuali contenziosi trasmessi dagli stessi nuclei. A tale commissione fu successivamente affiancato un ufficio di coordinamento (DGR 3208/04), con il compito, oltre che di sostegno al precedente organo tecnico, soprattutto di esecuzione di controlli campionari sull’attività di ricovero anche per dare un risvolto operativo all’applicazione dell’articolo 88 com. 2 della Legge n. 388 /00.

Alcuni risultati pur estremamente sintetici ma piuttosto significativi ottenuti anche per l’effetto della riorganizzazione dei controlli sui ricoveri all’interno della regione sono visibili nei due grafici seguenti n. 2 e 3 in cui si vede da una parte l’andamento dei dimessi dagli ospedali del Veneto dal 2000 al 2006 e dall’altra parte il miglioramento di alcuni indicatori sintetici di inappropriatezza (generica), previsti dal sistema di controllo (fonte data Warehouse regionale).

Fig. n. 2. Andamento dei ricoveri ospedalieri nelle strutture pubbliche della regione Veneto a partire dall’anno 2000.

Fig. n. 3 Andamento di alcuni indicatori sintetici di inappropriatezza all’interno del Veneto dal 2000 al 2006.(DRG Medici L.E.A. scala a Sx)

Nel primo caso (fig. n. 2), ci si riferisce all’attività delle strutture pubbliche della regione Veneto, selezionate per una migliore rappresentatività delle evidenze di miglioramento che sono verosimilmente ugualmente presenti anche nel settore privato ma di più difficile identificazione a causa del diverso impatto sulle dotazioni di P.L. intervenute tra il 2003 e 2004.
Anche per i ricoveri in DH può essere difficile identificare la dimensione delle potenziali “giustificazione” dell’aumento dei casi che avviene dal 2001 al 2004 per impattare la vistosa riduzione dei ricoveri ordinari nonostante le corpose indicazioni di programmazione circa la “fattibilità” di tali ricoveri già dal 1999 – 2000.
Il regime ordinario di ricovero, invece, assieme al complessivo dei ricoveri è in costante diminuzione già a partire dall’anno 2000 con dimensioni molto significative. Nel settore privato come si diceva, l’andamento dei ricoveri è invece meno lineare e risente maggiormente, probabilmente, della riorganizzazione dei P.L. avvenuta nel 2003 che ha ridotto parecchio la dotazione degli ospedali pubblici lasciando sostanzialmente invariata la dotazione invece degli ospedali privati. (tab. n. 2)

Prendendo in considerazione gli indicatori di inappropriatezza, la riduzione dei ricoveri potenzialmente ingiustificati visibili nel grafico n. 3, sono evidenti oltre che significativi ed, a completamento dell’analisi e come controprova del miglioramento di tale indice, si propone anche la figura seguente (grafico n. 4), sull’andamento del numero “tal quale” di una selezione di DRG medici notoriamente a rischio di inappropriatezza e di maggiore frequenza nelle usuali casistiche ospedaliere. Ciò sembra utile anche per verificare i margini di potenziale recupero di appropriatezza, nell’ambito dei ricoveri ordinari di tipo internistico, dove in pratica si presume che vi siano i problemi maggiori di corretto utilizzo dell’ospedale.

L’andamento quantitativo conferma una sostanziale riduzione di tali episodi di ricovero e sembra convalidare un modello di gestione fondamentale della domanda di prestazioni e di riscontro sull’appropriatezza strutturato all’interno del sistema sanitario regionale del Veneto.

Per completezza, infine, dell’esame generale del controllo del fenomeno dell’inappropriatezza delle prestazioni si ritiene di evidenziare, però, che per quanto sembri ben strutturato ed efficace l’ambito del controllo dell’inappropriatezza cosiddetta generica, non si registra alcuna posizione circa la necessità e la verifica dell’altro capitolo dell’inapproipriatezza, cosiddetta specifica, quella cioè che si riferisce ai settori clinici di idoneità ed utilità dell’intervento sanitario. Vi sono, verosimilmente, in questo ambito buone indicazioni di necessità di studio ed approfondimento finora mai affrontate in maniera sostanziale con problemi, in alcune specialità come ad esempio quelle chirurgiche, che vanno anche oltre gli aspetti prettamente economici. Ciò è presumibile già da alcuni indicatori del tasso di ospedalizzazione DRG specifici proposti ad esempio dai report editi da resoconti ministeriali ed è molto verosimile che il problema sia presente anche a livelli territoriali più ristretti rispetto a quello sovra-regionale ove diventa anche più difficile intendere la plausibilità di alcune variabilità di tasso di ospedalizzazione con la semplice casualità o con la fenomenologia epidemiologia.

CONCLUSIONI

L’attuale organizzazione interna dei controlli dei ricoveri ospedalieri nella regione Veneto sembra ben congeniata al fine di descrivere, anche con buon margine di precisione, il complesso dell’attività di ricovero all’interno sia delle singole aziende sanitarie che nell’intero territorio regionale. Viene dimostrato come, a fronte di una articolazione estesa dei livelli e della tipologia dei controlli, si riesca a raccogliere set informazionali analitici di grande dettaglio tecnico oltre che sviluppare misure sintetiche di discreta efficacia sulla descrizione del fenomeno di inappropriatezza generica.

Al di la degli esiti dei risultati formalizzati, si evidenzia il significato ed il valore aggiunto di una funzione di controllo a livello provinciale che può fornire un tavolo tecnico utile alla concertazione/contrattazione degli scambi di prestazioni e di uniformazione dei protocolli clinico-gestionali ovvero quale confronto in quei settori clinici che per innovazione tecnologica o per esigenze di ristrutturazione pongono spesso quesiti di aggiornamento organizzativo.

Viene evidenziato che, a fronte di una buona capacità descrittiva e di controllo dell’inappropriatezza generica delle prestazioni ospedaliere, ancora molto poco risulta invece effettuato nell’ambito dell’appropriatezza clinica o specifica nonostante alcune informazioni suggeriscano la necessità di approfondimento di quella tematica almeno in alcuni settori.
A completamento dell’esposizione sull’organizzazione dei controlli si sottolinea che in conclusione della stesura del presente elaborato è stato emanato un ulteriore provvedimento da parte della regione Veneto (DGR 2609/07), di riorganizzazione dei controlli dell’attività ospedaliera. Tale aggiornamento non applicabile se non a partire dal successivo esercizio annuale di attività non prevede sostanziali modifiche sugli organismi deputati al controllo se non nella loro costituzione ma pone l’accento ed un ulteriore enfasi sulle responsabilità dei controlli rimarcandone una strutturazione ben precisa all’interno della fase gestionale, Vengono altresì introdotti e strutturati i controlli sulle prestazioni ambulatoriali e delle classi di priorità e vengono rimarcati alcuni indicatori di attività quale standard minimi di verifica.

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L. Rollo*, A.M. Brosolo*, S. Tasso*, M. Montagnin *, G. Dal Pozzolo.**

*Azienda U.L.S.S. n. 8 Asolo TV
**Azienda U.L.S.S. n. 3 Bassano VI

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