sanità

Crisi economica e Sanità

12 luglio 2009

(Tratto da “L’ospedale” n.3, Luglio-Settembre 2009)

1. Premessa

La crisi economica che si è abbattuta su tutto il mondo negli ultimi mesi del 2008 rappresenta un evento di proporzioni gigantesche, tuttora oggetto di studio e analisi da parte di economisti ed esperti di finanza, e di preoccupazione per i governi e le popolazioni di tutti i paesi.

E’ un evento tuttora in corso, i cui tempi ed esiti nessuno è in grado di prevedere, e che pone enormi interrogativi non solo agli addetti ai lavori, ma anche a tutti coloro che si debbono confrontare con problemi di programmazione e di gestione di qualunque attività umana.

Fra questi, a pieno titolo, possiamo annoverare i responsabili dei sistemi sanitari e ospedalieri.

1. La situazione economica generale

Per quello che ci è possibile comprendere oggi, fondandoci più su report specialistici e su dati di cronaca che su approfonditi studi scientifici, che non sono ancora disponibili, la situazione economica generale, secondo un opinione largamente diffusa, rientra fra quelle che gli economisti definiscono “crisi strutturali”.

La nota economica del Centro Studi Assolombarda del 17 Aprile 2009 osserva che “di conseguenza, dobbiamo attenderci dei cambiamenti strutturali nelle relazioni finora osservate fra le componenti economiche.

Alla luce di ciò, è lecito attendersi una riduzione nei potenziali di crescita a livello mondiale”

In concreto e a breve termine, le previsioni per l’anno 2009 per il nostro Paese variano da – 3,6% a – 4,4% del PIL, con una ripresa nel 2010 lenta e debole, e ancora caratterizzata da crescita negativa.

I livelli di PIL pre-crisi potrebbero essere recuperati dell’Italia addirittura solo dopo il 2013.

Più oltre gli esperti dicono che è troppo azzardato fare previsioni.

Con questi pochi, e non confortanti, elementi provvederemo ad interrogarci sui possibili effetti della crisi economica sul nostro sistema sanitario. A questo scopo esamineremo la situazione esistente, le prospettive a medio termine, le possibili criticità e le soluzioni.

1. La situazione economico-finanziaria del sistema sanitario italiano

Qualunque considerazione sulla situazione economico finanziaria del sistema sanitario italiano non può prescindere da un elemento fondamentale.

La spesa sanitaria italiana (fig. 1) è, e continuerà ad essere, inferiore a quella dei Paesi a noi più affini per sviluppo economico quali Francia, Germania, Svezia, Austria e Gran Bretagna (1,2)

Il problema italiano non è dunque quello di una spesa sanitaria eccessiva, anzi.

E’ invece quello di una spesa sanitaria più che moderata in uno Stato con una spesa pubblica complessiva eccessiva.

Come osserva il Rapporto CEIS Sanità 2008 (3), il “problema è tutto interno ai vincoli di spesa pubblica”, concetto già presente nel Rapporto CER 2007 (4), che osservava come “anche dal versante della spesa sanitaria non può non venire un contributo decisivo nel breve periodo a rimettere la nostra finanza pubblica sul sentiero del riequilibrio”.

Queste considerazioni ci consegnano, prescindendo dalla crisi in corso, l’immagine di una Sanità virtuosa prigioniera di un sistema paese dissipatore, e questo in termini generali è indiscutibilmente vero.

Altrettanto vero, però, è che il sistema sanitario italiano, complessivamente virtuoso, contiene al proprio interno vaste aree di inefficienza completamente ingiustificate, che generano disavanzi e riducono la qualità del servizio.

Luca Ricolfi nel 2008 (5) ha calcolato gli sprechi sanitari pro-capite delle Regioni Italiane, evidenziando come solo due Regioni (Friuli e Lombardia) non hanno sprechi, tre Regioni (Veneto, Emilia Romagna e Toscana) hanno sprechi molto ridotti (sotto i 100 € pro-capite) mentre due Regioni (Sicilia e Campania) sono addirittura al di sopra di 600 € pro-capite, con sprechi superiodi al 40% della spesa “giusta” (fig. 2 )

D’altra parte i disavanzi sanitari accumulati, elaborati nel Rapporto Oasi 2007 (2), mostrano Regioni con un disavanzo storico pro-capite ormai equivalente alla  quota capitaria  “giusta” (fig. 3 )

Un disastro.

In sintesi, dunque, il Sistema sanitario italiano si presenta come prigioniero di due aggressioni. Una, esterna, rappresentata dal disavanzo complessivo dello Stato, e un’altra, interna rappresentata dall’inefficienza sanitaria di alcune Regioni.

Un mix che minaccia di strangolarlo, come vedremo più avanti.

Occorre qui introdurre un’ultima considerazione sulla dinamica futura della spesa sanitaria.

Anche a questo proposito, le stime a lungo e a breve periodo sono abbastanza ottimistiche.

Il Rapporto CER (4) calcola un incremento di circa 1,6 punti del PIL fra il 2005 e il 2050, in costanza di consumi sanitari, mentre il Rapporto CEIS, (3) sul breve termine, stima un incremento 2009-2010 del 0,2% del Pil.

Entrambi gli studi però delineano questo quadro ipotizzando una dinamica attiva del PIL.

In caso di caduta del prodotto interno lordo, la caratteristica del comparto sanitario di essere un settore “aciclico” (cioè sostanzialmente caratterizzato da domanda – offerta rigida non influenzata dal ciclo economico generale) non potrebbe che provocare un forte disavanzo, che ancora una volta metterebbe in difficoltà la sostenibilità del sistema.

Abbiamo qui dunque una terza possibile aggressione al sistema sanitario italiano, rappresentata dalla diminuzione del PIL, e questo purtroppo è ciò che sta avvenendo con la crisi   economica.

FIG. 1  Incidenza della spesa sanitaria pubblica sul PIL

(1990; 1995; 2000-2005)

	1990	1995	2000	2001	2002	2003	2004	2005
Francia	6,4	7,2	7,5	7,6	7,9	8,6	8,7	8,9
Germania	6,5	8,3	8,2	8,3	8,4	8,5	8,1	8,2
Svezia	7,5	7,0	7,1	7,4	7,8	7,9	7,7	7,7
Austria	5,1	6,7	7,6	7,6	7,6	7,7	7,8	7,7
Regno Unito	5,0	5,8	5,9	6,2	6,4	6,7	6,9	7,2
Italia	6,1	5,1	5,8	6,1	6,2	6,2	6,6	6,8
Spagna	5,1	5,4	5,2	5,2	5,2	5,5	5,7	5.9

1. Le prospettive a medio termine

La complessa situazione che abbiamo sinteticamente delineato si apre a scenari di evoluzione a medio termine condizionati da almeno tre fattori:

a) rigidità della spesa pubblica

b) tensione sulle inefficienze

c) effetti della crisi economica

Il primo fattore rappresentato dalla rigidità della spesa pubblica non è una novità

I vincoli comunitari, e più generali esigenze di risanamento della finanza pubblica, escludono radicalmente che il disavanzo dello Stato possa essere ampliato ulteriormente, essendo l’Italia fra i pochissimi paesi dell’Unione Europea con un debito pubblico superiore al 100% del PIL.

Questa situazione, che ridiscuteremo più avanti in relazione alla crisi economica, esclude comunque di poter effettuare manovre significative di aumento della spesa sanitaria.

Anzi, come abbiamo già detto, seppure sia meno costoso rispetto ad altri paesi dell’Unione Europea, il Sistema sanitario italiano sarà costantemente chiamato a sacrifici per concorrere a ridurre il deficit pubblico.

Sacrifici minori, probabilmente, rispetto ad altri comparti, ma sempre sacrifici.

Il secondo fattore – tensione sulle inefficienze – esprime una questione ormai posta in modo irreversibile all’attenzione pubblica, rappresentata dall’equità nella allocazione delle risorse fra le Regioni.

E questa questione oggi si chiama, e si chiamerà sempre di più in futuro, federalismo sanitario.

Anche se nessuno può dire oggi come ciò si realizzerà nei prossimi anni, il quadro generale sembra ormai chiaro.

Le risorse economiche per il Sistema sanitario italiano sono prodotte  in misura maggiore nelle regioni in equilibrio finanziario del centro nord, e trasferite in parte alle Regioni in disavanzo del centro-sud.

Trasferite come ripianamento di deficit a piè di lista.

E’ probabile che questo non avverrà più, e che tutte le Regioni riceveranno fondi calcolati sulla base di “costi standard”.

Oggi è aperto il dibattito se i costi standard saranno calcolati prendendo a riferimento le due Regioni più virtuose (Lombardia e Veneto) o se ad esse si aggiungeranno la terza e quarta Regione nella scala della lista (Emilia – Romagna e Toscana).

Ma è certo che questo calcolo comporterà minori finanziamenti abbastanza significativi (da 2 a 7 miliardi di Euro ?) per l’insieme delle Regioni in disavanzo. Gli effetti di questa manovra sarebbero attenuati dalla costituzione di un fondo di ripiano del deficit storico dalla durata di cinque anni ( ? ) da ridursi del 20% all’anno.

Si può facilmente immaginare cosa potrebbe comportare una simili manovra, ma è ben difficile pensare che si possa continuare all’infinito nella attuale situazione , che oggettivamente premia il disavanzo e l’inefficienza.

Il terzo fattore – effetti della crisi economica – interferisce inevitabilmente sui primi due.

Per  quanto riguarda la spesa pubblica, le politiche di quasi tutti gl Stati occidentali, a partire dagli USA, stanno sviluppando numerosi intereventi di sostegno alle imprese e ai consumi, stampando moneta e incrementando, conseguentemente, la spesa pubblica.

Non sorprende che un Paese già indebitato come l’Italia abbia meno margini di altri.

Esso infatti deve fare una cosa (aiutare imprese e famiglie) e anche il suo contrario (ridurre il debito pubblico). Nella consapevolezza che appena si uscirà dalla crisi, chi sarà più indebitato dovrà pagare un conto molto salato.

Per quanto riguarda la spesa sanitaria, la riduzione dei ricavi fiscali, e in particolare dell’IVA, a cui stiamo assistendo in questi ultimi mesi, non può non ridurre il Fondo sanitario nazionale.

Questo provocherà una accelerazione del federalismo fiscale con una riduzione brutale delle inefficienze? Oppure provocherà una riduzione di fatto delle prestazioni sanitarie più sensibile nelle Regioni “canaglia” ? O una drastica riduzione dell’offerta tramite un taglio diffuso dei posti letto ospedalieri, accompagnata da dichiarazioni sul potenziamento dell’assistenza territoriale ? O altro ancora ?

E’ impossibile oggi rispondere a queste domande. Possiamo solamente mettere a fuoco le criticità e pensare, almeno in teoria, a qualche possibile rimedio

FIG. 2             Sprechi sanitari pro capite delle regioni italiane

(2003-2004, valori in miliardi)

Regioni	Spesa pro capite effettiva ———- a	Spesa pro capite “giusta” ———– b	Sprechi pro capite assoluti ———– a-b	Sprechi pro capite percentuali ————— (a-b)/a
Friuli	1.531	1.541	- 10	- 0,7
Lombardia	1.461	1.462	-   1	- 0,1
Veneto	1.505	1.500	5	0,4
Emilia Romagna	1.604	1.524	80	5,0
Toscana	1.555	1.462	92	5,9
Umbria	1.530	1.348	182	11,9
Marche	1.445	1.261	184	12.8
Abruzzo	1.566	1.311	255	16,3
Liguria	1.707	1.390	316	18,5
Piemonte	1.557	1.262	295	19,0
Lazio	1.717	1.314	403	23,5
Basilicata	1.374	1.005	369	26,9
Molise	1.711	1.242	469	27,4
Puglia	1.352	971	381	28,2
Sardegna	1.488	1.031	457	30,7
Calabria	1.337	825	512	38,3
Sicilia	1.438	817	620	43,1
Campania	1.494	845	648	43,4

Da: L. Ricolfi – Profondo Rosso. Pag. 111

1. Le criticità

In uno scenario pieno di dubbi, i rischi più significativi per il sistema sanitario ci sembrano rappresentati da:

a) caduta delle prestazioni

b) caduta degli investimenti

c) caduta della qualità

d) perdita di opportunità

e) peggioramento delle retribuzioni

Se si realizzerà una riduzione delle risorse economiche per il Sistema sanitario il primo e più immediato effetto potrà essere rappresentato dalla riduzione delle prestazioni. Questo può avvenire o con l’allungamento delle liste d’attesa, o con l’uscita di prestazioni dai LEA, o con l’individuazione di modalità di erogazione disincentivanti o con una combinazione di tutte queste condizioni. Ovviamente questi fatti di solito non vengono annunciati o evidenziati, e i responsabili dei sistemi sanitari tendono a negarli, facilitati dalla assenza o dalla insufficienza dei sistemi informativi, e dalla scarsa attenzione dei media.

Il secondo effetto, la caduta degli investimenti, è un’altra tipica modalità di risposta alla riduzione delle risorse. Risposta anch’essa poco visibile all’opinione pubblica, e con effetti negativi di rilievo crescente nel tempo.

Come esempio, può essere utile ricordare, con riferimento alla recente catastrofica crisi della compagnia di trasporto pubblico Alitalia che in realtà il vero tracollo si è determinato più di 10 anni fa, quando la Compagnia ha smesso di acquistare nuovi aeromobili rinunciando così a investire sul proprio futuro.

Riduzione delle prestazioni e riduzione degli investimenti determinano una riduzione complessiva della qualità del sistema.

Stante le forti disparità fra le Regioni italiane, questa situazione porterebbe fra l’altro ad un ulteriore incremento della mobilità interregionale dei pazienti. D’altra parte già oggi questo fenomeno, peculiare della realtà italiana, è già molto rilevante. E non è casuale che la mobilità attiva si orienti verso i sistemi sanitari delle Regioni con i conti economici migliori (in prima posizione La Lombardia, seguita da Emilia Romagna, Toscana e Veneto)

Non trascurabile è inoltre l’effetto negativo di una riduzione dei flussi economici sulla capacità di sviluppo qualitativo del sistema sanitario.

Malgrado la crisi, la scienza e la tecnologia sanitaria nel mondo continuano a svilupparsi, ma per seguire questo sviluppo e non perdere opportunità di sviluppo sanitario occorre un sistema dinamico e in espansione.

Bisogna cioè continuamente acquisire e utilizzare le nuove tecnologie diagnostico terapeutiche, rinnovare gli ospedali, investire in ricerca sia di base che traslazionale. E tutto questo non può avvenire se il sistema sanitario non dispone di risorse per espandersi.

Ultimo punto critico è rappresentato dalle risorse umane. Oggi i 7/800.000 addetti alla sanità in Italia non risentono della crisi, con la sola esclusione di quanti – una piccola minoranza – hanno un rapporto di lavoro a termine.

Questa situazione è determinata dalla assenza di licenziamenti dovuti a crisi aziendali, e dalla stabilità del rapporto di lavoro e delle retribuzioni.

Dubito che la crisi economica, salvo sviluppi drammatici, possa modificare significativamente questa situazione, ed eventuali riduzioni del numero di addetti potranno con ogni probabilità derivare solo da azioni sul turnover. E’ però aperto il rischio, a medio termine, di una perdita complessiva del potere d’acquisto delle retribuzioni, se si svilupperà una forte inflazione post-crisi, che potrebbe colpire soprattutto il rapporto di lavoro dipendente e, in generale, tutti i compensi non legati alla produttività.

Aprendo anche nuovi scenari sul versante dell’azione sindacale.

FIG. 3 Disavanzo sanitario pro capite cumulato (2001-2006)

1. Possibili rimedi

Come abbiamo visto, nel sistema sanitario la crisi economica che stiamo vivendo si innesta su una situazione strutturale complessa, caratterizzata da fattori positivi, (il costo più che ragionevole della sanità in Italia) e fattori negativi (inefficienze).

Questa situazione, salvo eventi imprevedibili, si mostra come difficile ma non priva di opportunità.

La difficoltà è rappresentata dai vincoli generali, che tendono e tenderanno a comprimere le risorse disponibili.

Le opportunità sono, oggi, le aree di inefficienza. Proprio la loro dimensione così ampia, infatti, consente di pensare ad una grande manovra che riduca le inefficienze mantenendo le risorse così risparmiate all’interno del sistema sanitario, per finanziare la qualità e lo sviluppo.

Si tratta, in altre parole, di attivare il risparmio riducendo fortemente gli sprechi, e utilizzare le risorse che si liberano per investire sullo sviluppo qualitativo del sistema sanitario.

Questa linea, di alta politica sanitaria, presuppone a mio giudizio alcune scelte organizzative ben precise. Per evitare affermazioni velleitarie, inevitabilmente frustrate dai localismi e dagli innumerevoli interessi di parte interni al sistema sanitario, occorre realizzare almeno tre condizioni:

a) applicare risolutamente il federalismo sanitario, esaltandone le componenti di solidarietà e di responsabilità. Solidarietà nel senso che tutti i bisogni sanitari della popolazione di ogni Regione devono trovare copertura in un finanziamento adeguato e garantito.

Responsabilità nel senso che gli sprechi devono essere impediti,  il loro ripianamento non deve più avvenire a spese delle Regioni virtuose, gli amministratori responsabili del deficit debbono essere definitivamente allontanati.

Ma le risorse che si libereranno debbono restare all’interno del sistema sanitario, e finanziarne lo sviluppo sottraendolo alla morsa della crisi economica.

b) premiare la qualità, applicando regole che valorizzino i sistemi sanitari regionali, le aziende sanitarie e ospedaliere e gli operatori migliori. Questo significa, in sintesi estrema, non porre limiti alla mobilità sanitaria e anzi esaltare la libertà di scelta del paziente, rilanciare con forza il pagamento a prestazione come strumento fondamentale di finanziamento per le attività ospedaliere e specialistiche, promuovere una virtuosa competizione fra erogatori costringendo pubblici e privati ad adeguarsi ai più rigorosi standard di qualità.

c) aumentare gli investimenti tecnologici e strutturali, a partire dalla rete ospedaliera  che in Italia ha un grado di obsolescenza elevatissimo

1. Conclusioni

La crisi economica globale potrebbe avere effetti negativi sul sistema sanitario italiano, riducendo le risorse economiche di cui oggi dispone, risorse per altro inferiori rispetto a Paesi nell’Unione Europea a noi simili.

Questa possibilità negativa deve oggi confrontarsi con la peculiarità della distribuzione della spesa sanitaria in Italia, che vede importanti aree di inefficienza in non poche Regioni.

Questa riserva di risorse che oggi rappresenta lo spreco della sanità italiana potrebbe però rappresentare un vantaggio inatteso.

Se si svilupperanno politiche sanitarie adeguate, sarà infatti possibile riportare grandi quantità di denaro alla loro giusta finalità sanitaria.

In questo modo, sarebbe possibile evitare una eventuale contrazione del Fondo Sanitario Nazionale dovuta alla riduzione del PIL senza produrre ulteriore disavanzo pubblico.

Probabilmente il risparmio sarebbe anche in grado di finanziare lo sviluppo del sistema sanitario italiano, che ha bisogno di risorse per investire in strutture e tecnologie per   migliorare la qualità.

Bibliografia

1) G. Pelissero (2008)

Sostenibilità del Sistema Sanitario Italiano

Panorama della Sanità. 21 : 22 – 31

2) E.. Anesi Pessina, E. Cantù (2007)

Rapporto OASI 2007 L’Aziendalizzazione della Sanità in Italia

Egea Edizioni

3) F. Spandonaro e Coll (2008)

Rapporto CEIS – Sanità

Health Communication

4) V. Atella (2007)

Sanità: per una ripresa del processo di riforma

CER Centro Europa Ricerche

5) L. Ricolfi (2008)

Profondo Rosso

Guerini

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Gabriele Pelissero

Vice Presidente AMNDO

Tags: crisi-economica, sanità

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