sanità

Controlli dei sistemi di esecuzione dei servizi di igiene ambientale

19 settembre 2008

Nella situazione odierna, in cui i sistemi sanitari devono continuamente adeguarsi ai continui e rapidi cambiamenti demografici, socio-sanitari, epidemiologici e, di conseguenza, alle diverse e crescenti esigenze della popolazione, le strutture ospedaliere si trasformano da strutture di ricovero a complessi tecnico-scientifici ad alto costo con conseguente riformulazione delle politiche a tutti i livelli del sistema; tutto ciò è legato anche al fatto che si sta sempre più affermando lo sviluppo della tecnologia in vari ambiti, in un contesto di risorse sempre più limitate. L’ospedale viene così considerato un sistema complesso, in cui gli elementi che lo costituiscono subiscono continue modifiche, singolarmente prevedibili, ma che nell’insieme mostrano spesso comportamenti non lineari, il cui risultato non è dato dalla semplice somma delle variabili ma dalle loro relazioni reciproche; non è quindi possibile, o è molto difficile, prevederne l’outcome.

Il Sistema Ospedale è un sistema composito che consta di varie aree:

• Degenze
• Servizi di diagnosi e terapia
• Servizi essenziali alberghieri e di supporto

All’area dei servizi essenziali alberghieri e di supporto appartiene il servizio di pulizia e sanificazione ospedaliera, la cui funzione è quella di favorire la promozione e conservazione della salute ambientale, condizione necessaria per il raggiungimento della salute psico-fisica dell’uomo. L’obiettivo comune a tutte le aree del sistema è quello di portare alla soddisfazione delle aspettative dei pazienti e degli operatori sanitari. L’igiene ambientale del presidio ospedaliero svolge un ruolo importante in questo senso e viene ad essere considerata un servizio ad alto impatto sulla qualità della cura, non solo per le implicazioni sul comfort alberghiero, ma anche e soprattutto per le implicazioni sulla efficacia ed efficienza dei servizi sanitari e sull’organizzazione dei servizi in generale. Gli standard qualitativi dipendono quindi dalle caratteristiche specifiche della singola struttura ospedaliera/sanitaria e devono essere definiti considerando un insieme di variabili e parametri di cui il livello igienico rappresenta solo una componente.
Le pratiche attuali a livello nazionale presentano un livello di disomogeneità non giustificabile che comporta una controproducente divergenza negli standard per le medesime aree di rischio. I servizi inoltre sono spesso esternalizzati, rendendo così sempre più essenziale la formulazione di procedure di esecuzione e di controllo per garantire standard di servizio adeguati in ottica di global service, inteso come contratto riferito ad una pluralità di servizi sostitutivi delle normali attività interne all’azienda con piena responsabilità sui risultati da parte dell’assuntore. Le valutazioni e le decisioni relative a ciò che conviene realizzare al proprio interno (insourcing), rispetto a quello che più vantaggiosamente si può acquisire con il ricorso a produttori esterni (outsourcing) sono strettamente correlate al concetto di “core business” delle aziende, cioè all’individuazione e definizione di quelle attività che sono da considerare come proprie competenze distintive, connesse direttamente con il servizio sanitario, e quindi la ragione stessa di esistere dell’organizzazione. Pertanto la scelta tra ciò che deve produrre e ciò che si deve acquisire (make or buy) costituisce una scelta importante per la vita dell’organizzazione che presenta sia aspetti di convenienza economica in senso stretto, sia considerazioni di carattere strategico. Dal ricorso all’outsourcing possono derivare importanti vantaggi per le Aziende Sanitarie:

• concentrazione del Committente sul proprio core business;
• recupero di risorse da destinare ad altri incarichi;
• definizione e mantenimento di standard di servizio;
• acquisizione di un nuovo know-how gestionale;
• miglioramento nella gestione dei mutamenti tecnologici;
• garanzia di continuità operativa e definizione dei tempi di intervento;
• contrazione dei costi amministrativi e procedurali;
• maggior controllo delle spese.

Ad ogni modo il processo di esternalizzazione non è privo di problemi e rischi. Tra questi va considerato che le Aziende Sanitarie tendono progressivamente a perdere il patrimonio delle conoscenze e le relative professionalità dei settori gestiti in outsourcing, con possibili ricadute sia sulla possibilità di inversione delle scelte, sia sulla capacità di controllo dei servizi appaltati. Inoltre sono numerosi i casi in cui la scelta di partner non adeguati e la stesura di contratti carenti negli aspetti tecnici o incongrui per quelli economici, ha portato alle Aziende Sanitarie più problemi e difficoltà che benefici.

In caso di acquisizione in outsourcing del servizio di pulizia e sanificazione ambientale, al committente deve essere assicurata la funzione di controllo, sia in fase di definizione dei protocolli, sia in fase di verifica dei risultati ottenuti, circa i materiali utilizzati, alle procedure applicate e alle frequenze degli interventi, in rapporto anche alle diverse tipologie di rischio di differenti zone dell’ospedale.
In passato associazioni professionali, scientifiche e di categoria, rappresentative del mondo della domanda e dell’offerta, ed Università hanno affrontato insieme un percorso di ricerca volto a formulare orientamenti condivisi sotto forma di Linee Guida per definire i sistemi di esecuzione e controllo dei servizi di igiene ambientale per Aziende Ospedaliere ed Aziende Sanitarie Locali. Tale lavoro è nato dall’esperienza e dal risultato di analisi di benchmarking e di best practice, sfruttando la forte omogeneità (tecnica ed organizzativa) esistente nel settore a livello nazionale ed internazionale, ma conservando al contempo adeguata flessibilità. Successivamente sulla base delle Linee Guida è stato possibile sviluppare un “Capitolato Tipo dei Servizi di igiene Ambientale Integrata in Sanità” che agevolasse le relazioni contrattuali nell’ambito del processo di esternalizzazione dei servizi stessi; tale capitolato viene a rappresentare un contratto di risultato fra committente e assuntore del servizio.

Il contratto di risultato implica che le imprese siano valutate in base alla reale capacità progettuale sulla base delle condizioni fornite dal committente circa gli obiettivi che vuole conseguire, in relazione alla propria realtà. In tale ottica il fine ultimo è quello di affermare una partnership fra assuntore e committente che abbia l’ obiettivo di soddisfare al meglio le aspettative di tutti gli stakeholder quali i pazienti, lo staff clinico, generico ed infermieristico, la Direzione Medica, il pubblico, i mass media, gli utilizzatori e il Governo. Le Aziende Sanitarie hanno così necessità di affidare ad un’azienda di servizi la progettazione e la successiva gestione di un servizio di pulizia e sanificazione. Pertanto l’obiettivo delle sopracitate Linee Guida era quello di creare uno standard di gestione dei servizi (prescrizioni, metodi e le istruzioni ed erogazione per l’esecuzione delle attività) definendo un protocollo teorico per l’attività di pulizia e disinfezione negli ospedali, comprese le procedure di erogazione e controllo, con l’intento di migliorare la qualità del servizio di igiene ambientale erogato assicurando che tutti i possibili rischi siano identificati e gestiti nella maniera corretta, efficiente ed efficace, e al fine di garantire il miglior rapporto possibile tra livello di servizio erogato e costi complessivi sostenuti, con piena soddisfazione di tutte le parti coinvolte nel servizio.

L’efficacia del servizio di pulizia e sanificazione ambientale erogato in strutture ospedaliere è assicurata mediante l’identificazione di un sistema di controllo del servizio stesso. L’Azienda infatti, attraverso i propri operatori, ha il compito di controllare il regolare svolgimento del servizio e la buona qualità degli articoli oggetto della fornitura. E’ facoltà dell’Azienda effettuare, in qualsiasi momento e con le modalità che riterrà più opportune, controlli per verificare la corrispondenza del servizio fornito dall’Assuntore, a quanto previsto dal capitolato, dal progetto offerta e dai piani guida. Attraverso un buon sistema di controllo è possibile monitorare la qualità dei servizi, nel rispetto degli obiettivi e dei livelli qualitativi richiesti. I controlli vengono eseguiti in contraddittorio in presenza di un Responsabile Operativo dell’assuntore o da persona da lui delegata.

Il sistema di controllo deve essere utilizzato per poter recuperare eventuali non conformità evidenziatesi nello svolgimento del servizio, per correggere quindi il mancato rispetto delle regole.
Il sistema dei controlli serve per verificare la conformità del sistema di erogazione alle specifiche tecniche contenute nel capitolato tecnico e l’efficacia del sistema di erogazione nel raggiungere gli obiettivi prefissati nel progetto tecnico, e per misurare ed implementare il miglioramento dello stato della qualità del servizio.

I controlli devono:

• essere pianificati e sistematici;
• essere eseguiti con modalità basate su procedure scritte;
• essere basati su elementi di giudizio aventi evidenza oggettiva;
• esaminare i contenuti del progetto tecnico;
• documentare i risultati;
• costituire un elemento di confronto con l’Azienda fornitrice tendente al miglioramento continuo del servizio.

Potenziare il sistema dei controlli comporta inevitabilmente un maggior dispendio di risorse di personale, e quindi di risorse economiche. Non va pertanto dimenticato il fatto che i maggiori investimenti iniziali, adottati appunto per le varie tipologie di controllo, comportano inevitabilmente successivi costi di gestione contenuti aumentando la garanzia di ottenere la conformità degli ambienti agli standard. Pertanto per poter collaudare e garantire un buon livello qualitativo dei servizi di pulizia erogati, è necessario applicare un buon sistema di controllo, che permetta di verificare in modo costante ed oggettivo la qualità del servizio garantendo un monitoraggio completo in grado di integrare al controllo visivo metodi di misurazione oggettivi, la corretta esecuzione delle procedure ed indagini sistematiche sulla soddisfazione degli utenti e dei clienti.

In questo ambito un gruppo di lavoro dell’ANMDO (Associazione Nazionale dei Medici delle Direzioni Ospedaliere) sta predisponendo le linee guida all’accreditamento volontario dei fornitori di servizi di pulizia e sanificazione ospedaliera; in tale documento vengono identificati i requisiti necessari per avviare un processo di miglioramento continuo della qualità del servizio di pulizia e sanificazione ospedaliera erogato nell’ambito dell’accreditamento volontario. Rispetto al passato è quindi necessario associare alla verifica dei livelli di qualità accettabili LQA, indicati dalla norma UNI EN 13549:2003 come livello di qualità di indicatori di risultato che si ritiene soddisfacente accettare, una valutazione del sistema di pulizia e sanificazione ambientale basata su un approccio per processi. In questo modo si viene a spostare l’attenzione del controllo da indicatori di risultato ad indicatori di processo. Il riferimento per la procedura di controllo viene così ad assumere una nuova connotazione: accreditare i servizi di pulizia e sanificazione ambientale significa andare a valutare il rispetto di tutta una serie di indicatori sia di processo che di risultato. Attuare esclusivamente controlli di risultato non agevola nell’operazione di identificazione delle cause di un’eventuale “non comformità” nel momento in cui si venga a verificare. Attraverso l’analisi dei processi è resa possibile un’immediata valutazione dei motivi legati al non raggiungimento degli standard igienico-sanitari previsti, permettendo di intervenire, di conseguenza, con opere correttive mirate.

Committente ed assuntore devono condividere le metodologie di esecuzione del controllo del servizio riferendosi a regole stabilite e formalizzate in apposito documento quale ad esempio un “Manuale di controllo” il quale dovrà essere coerente agli obblighi contrattuali che eventualmente lo prevedano. Tale manuale di controllo deve contenere l’analisi della struttura ospedaliera/sanitaria oggetto dell’appalto specificando l’elenco dei lotti di controllo che devono essere rappresentativi delle diverse macroaree e degli elementi da controllare.

Tra i vari riferimenti normativi su questo tema vi è la precedentemente citata norma UNI EN 13549:2003 “Servizi di pulizia – Requisiti di base e raccomandazioni per i sistemi di misurazione della qualità” che fornisce i requisiti di base e le raccomandazioni per sistemi di misurazione della qualità per le prestazioni di pulizia, cioè un sistema di collaudo progettato per valutare se i servizi definiti e concordati tra due parti soddisfino il livello di qualità destinato ad essere presente, in conformità ai requisiti espressi in modo esplicito o implicito in tale accordo. Tale norma tecnica affronta però il tema dei sistemi di misurazione dei servizi di pulizia in senso generale. Da aree diverse aventi funzioni diverse si richiedono livelli igienici differenziati: è necessario distinguere l’esigenza di assicurare un adeguato stato igienico-sanitario degli ambienti ospedalieri rispetto ad altri ambienti confinati pubblici o privati (aeroporti, stazioni, cinema, centri commerciali ecc.), come previsto dalla norma UNI EN 13549. In entrambi i casi l’obiettivo è comune, ovvero soddisfare le aspettative dell’utenza, ma vanno diversificati i parametri di valutazione. Infatti i requisiti di base per il controllo del servizio di pulizia nelle strutture ospedaliere devono necessariamente essere più rigorosi.
La scelta del livello di qualità desiderata determina il numero delle non conformità ammissibili.

Gli LQA rappresentano quindi il livello di qualità che si ritiene soddisfacente accettare. Come si è detto la norma UNI EN 13549 affronta però il tema dei sistemi di misurazione dei servizi di pulizia in senso generale e può essere difficilmente applicabile all’ambiente ospedaliero. In passato era stato proposto nel “Capitolato Tipo dei Servizi di igiene Ambientale Integrata in Sanità” un LQA pari a 0,90 – 0,95 per aree operatorie (sala operatoria) avvalorando l’ipotesi per cui si potesse accettare che in sala operatoria un elemento controllato su dieci potesse risultare “non conforme”. Questa situazione non può essere più accettata: in aree critiche ad alto rischio infettivo, in aree operatorie ed in aree sanitarie non è ammissibile alcuna “non conformità” al fine di tutelare la salute dei pazienti e dei lavoratori presenti in quegli ambienti. In questi casi l’LQA deve essere necessariamente uguale ad 1; ciò significa che in queste aree la percentuale degli elementi “conformi” valutati deve essere sempre necessariamente il 100%.
Il servizio di pulizia e sanificazione ambientale è infatti un processo ON/OFF. Dai controlli effettuati sull’ambiente ospedaliero deve emergere un unico risultato: elemento pulito o elemento sporco (non “pulito in parte”). Non deve quindi passare l’idea per cui sia possibile accettare uno stato di non conformità nelle aree dell’ospedale alto rischio per il paziente (ad es. Malattie infettive, Sale Operatorie, Terapia Intensiva o Sub-Intensiva). Le aree più critiche dell’ospedale devono essere necessariamente pulite. E’ inoltre di particolare utilità associare al controllo la valutazione della customer satisfaction, ovvero la valutazione da parte dei responsabili delle singole unità operative relativamente all’attività di pulizia, i quali possono tempestivamente segnalare alla Direzione difformità nell’esecuzione dei lavori di pulizia.

Per i Percorsi ad elevata intensità di traffico (corridoi di collegamento, ingressi, aree di transito, etc.), aree Extrasanitarie (uffici, segreterie, studi medici, etc.) ed aree di Servizio (magazzini generali, servizi religiosi, archivi, impianti tecnologici, etc.) l’LQA può rimanere in linea teorica inferiore ad 1, come indicato nel “Capitolato Tipo dei Servizi di igiene Ambientale Integrata in Sanità”, anche se è auspicabile che vengano raggiunti i massimi livelli di qualità in tutti gli ambienti ospedalieri, in particolar modo per alcuni elementi presenti all’interno di tali aree. E’ quindi necessario associare alla logica dei controlli di aree ospedaliere a maggiore e minor rischio per i pazienti ed operatori sanitari, la logica dei controlli di elementi considerati critici indipendentemente dall’area in cui si trovano. Tali elementi devono risultare sempre conformi a seguito delle verifiche di controllo.

In particolare è necessario considerare critici i seguenti elementi:

• rubinetteria
• lavandino
• dispenser
• servizio igienico
• piatto doccia
• maniglie/porta
• interruttori/pulsanitiere
• letto/testata
• comodino
• tavoli
• sedie poltrone
• davanzali interni
• lampade/plafoniere
• corpi radianti
• griglia bocchette aerazione
• sedie a rotelle
• corrimano interno al reparto

Non sono critici invece gli elementi quali:

• pavimenti
• specchi
• davanzali esterni
• pareti verticali
• infissi
• soffitto
• armadi mobili banconi
• mensole TV
• porte stipiti
• profili paracolpi
• cestino
• attaccpanni
• panchine ed arredi da giardino
• lastrici solari
• balconi, terrazze,
• marciapiedi
• telefoni
• portaombrelli
• ringhiera
• corrimano esterno al reparto

Allo stato attuale per esempio vengono normalmente proposti i seguenti strumenti:
- Glossmetro (angolo di incidenza 60°)
E’ uno strumento di misura che consente di valutare il grado di brillantezza presente su pavimenti trattati con film protettivo (marmo, PVC, ceramica, etc.)
- Scala di Bacharach
Consiste in una scala di misurazione dello sporco aderente e del grado di impolveramento presente su una superficie.
- Bassoumetro
E’ uno strumento di misura che consente di valutare il grado di polvere presente sui pavimenti lisci (termoplastici, in pietra, piastrellati, etc) ”; è stato brevettato e corrisponde alla norma francese XP X 50-792, che utilizza delle garze su cui potranno essere valutate le linee di polvere eventualmente presenti sulle superfici.
Gli strumenti di controllo sopra citati dovranno essere periodicamente verificati e tarati conformemente a quanto prescritto dai costruttori.
In base alle diverse esperienze pratiche condotte nell’ambito dell’attività di controllo dei servizi di pulizia e sanificazione ambientale sono emerse alcune criticità.

In merito all’utilizzo dei Dispositivi di misurazione la stessa norma UNI 13549:2003 definisce che fino ad oggi non è stata conseguita alcuna visione esauriente dei dispositivi di misurazione e dei sistemi disponibili che si possono utilizzare facilmente sul posto di lavoro per collaudare le attività dei servizi di pulizia e per fornire una visione oggettiva dei risultati ottenuti. Inoltre viene specificato che il sistema dovrebbe essere in grado di integrare il collaudo visivo mediante metodi di misurazione oggettivi.

Tra gli strumenti di misura impiegati, precedentemente descritti, il Bassoumetro presenta alcuni inconvenienti:
• non è in grado di misurare il grado di polvere in pavimenti non lisci (con venature, vetrificati, bullonati, su moquette);
• non consente una corretta interpretazione del valore rilevato tramite lettura delle linee di impolveramento in quanto a volte le linee si presentano non uniformi, non ben definite o incomplete;
• rileva solo la polvere e non lo sporco aderente.
Un secondo strumento utilizzato per misurare il grado di impolveramento delle superfici sopra pavimento è la scala di “Bacharach” strumento inappropriato a tale scopo in quanto nato in realtà come rilevatore dell’indice di fumosità nelle centrali termiche. La scala di “Bacharach”si compone di 10 cerchi di differenti e progressivamente più concentrate gradazioni di grigio a cui sono attribuiti 10 valori numerici da 0 a 9. Durante il controllo una garza bianca viene applicata sulla superficie oggetto della valutazione assumendo una tonalità di grigio. Attraverso la sovrapposizione della scala di Bacharach sulla garza verrà attribuito un valore da 0 a 9 e successivamente verificato se questo rientra nel livello di conformità previsto.
Quali gli inconvenienti?
• la lettura delle tonalità di grigio è soggettiva;
• le gradazioni di colore variano in presenza della luce che falsa il risultato;
• non vengono valutate polveri di colorazione diversa dalla scala dei grigi, come la polvere rossa che si deposita in seguito a lavori di manutenzione edilizia o polvere di colore verde che può provenire dall’utilizzo di teli chirurgici;
• se la scala si bagna può inscurirsi.
Del terzo strumento di misura, il “Glossmetro”, non abbiamo ancora risultati rilevanti visto che non è stato ancora ampiamente applicato.
I problemi principali sono dunque la mancanza di oggettività dei dati rilevati, l’inapplicabilità degli strumenti, la carenza di un sistema che non indica un numero ben definito di rilevazioni.

Per quanto riguarda la frequenza dei controlli, che è dipendente sia dalle dimensioni della struttura che dalla disponibilità delle risorse dedicate al controllo, dovrebbe essere proporzionale alle aree effettivamente presenti nella struttura sanitaria; ma per le Aziende di dimensioni medio-grandi fare ciò necessiterebbe un incremento di risorse umane impiegate. Le Linee Guida Nazionali suggeriscono di stabilire un piano di monitoraggio a rotazione, in modo tale che, in relazione alla dimensione della struttura, tutte le aree possano essere assoggettate a verifica.

Ulteriore criticità è legata alla valutazione delle inadempienze e del conseguente calcolo delle penalità. Utilizzare un algoritmo laborioso può essere difficilmente applicabile al sistema complesso dell’ospedale, che presenta aree di diversa destinazione ed impiego ed è soggetto all’influenza di diverse variabili che rendono difficoltosa la omogeneizzazione della gestione del controllo del servizio di sanificazione e della relativa determinazione delle penalità. Potrebbe forse essere applicabile ad ambienti a destinazione diversa quali aeroporti, uffici, stabilimenti industriali, che necessitano di uno standard igienico più uniforme rispetto a quanto richiesto da una struttura ospedaliera. Tali eventuali sanzioni devono poter essere calcolate in modo molto chiaro e, soprattutto, in modo facilmente applicabile. Non vi sono evidenze scientifiche su cui sia basata l’applicazione di tale formula a livello nazionale o internazionale. Sarebbe opportuno mantenere le vigenti pratiche di attuazione o semplificare tale modalità.
Infine secondo la norma UNI EN 13549 il sistema deve utilizzare il metodo di campionamento a grappolo. L’utilizzo del campionamento a grappolo non esclude l’uso del campionamento casuale semplice o del campionamento stratificato in modo da permettere di ispezionare tutti gli elementi che sono all’interno delle aree considerate.

Bibliografia

• Finzi G. L’efficienza nel Governo Clinico dell’Outsourcing IX Congresso Nazionale ANMDO. Ottobre 2003, Tirrenia (PI).
• UNI ISO 2859-1: 2007 Procedimenti di campionamento nell’ispezione per attributi – Parte 1: Schemi di campionamento indicizzati secondo il limite di qualità accettabile (AQL) nelle ispezioni lotto per lotto

• UNI ISO 2859-2: 1993 Procedimenti di campionamento nel collaudo per attributi. Piani di campionamento indicizzati secondo la qualità limite (QL) per il collaudo di un lotto isolato.
• La Mura S. Terziarizzazione dei servizi di manutenzione, tipologie e modalità Convegno Nazionale. Ottobre 2005, Ivrea (TO).
• Linee Guida per i sistemi di esecuzione e controllo dei servizi di igiene ambientale per Aziende Ospedaliere ed Aziende Sanitarie Locali. Supplemento al n° de “Il Sole 24 Ore Sanità” Novembre 2004.
• UNI 10685 “Manutenzione – Criteri per la formulazione di un contratto basato sui risultati (global service)”- 1998.
• UNI EN 13549:2003 “Servizi di pulizia – Requisiti di base e raccomandazioni per i sistemi di misurazione della qualità”
• “Capitolato Tipo dei Servizi di igiene Ambientale Integrata in Sanità” GeF “Gestione e Formazione” Numero speciale 1/2006

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Finzi G., Lazzari C.*

*Direzione Medica Ospedaliera
Policlinico S.Orsola Malpighi,Bologna

(tratto da “GSA” n.9, Settembre 2008)

Tags: igiene, igiene-ambientale, ospedale, pulizia-professionale, pulizia-sanitaria

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